微创手术与传统开放手术治疗腰椎滑脱症的疗效观察

何 祺 黄民锋 黄法保 何学胜 杨苏萍

(1 广西壮族自治区人民医院健康管理中心，广西南宁市 530021；2 广西中医药大学附属瑞康医院骨科，广西南宁市 530001)

腰椎滑脱是常见的脊柱退变性疾病，因椎间盘退行性改变，导致脊柱不稳，上下椎体滑移，伴或不伴腰腿痛等症状[1]。腰椎滑脱好发于L4/5和L5/S1，一般除腰痛外会伴有神经症状，影响患者工作生活[2-5]。腰椎滑脱首选保守治疗，手术治疗适用于长期保守治疗无效者，目的是解除神经压迫、减轻疼痛、复位脊柱功能和加强脊柱稳定性[6-7]。最常用的传统开放手术方法为后路腰椎复位融合术及经椎间孔腰椎复位融合术[8]。近年来，外科医生一直追求以更小的手术创伤达到相同甚至更好的手术疗效。随着脊柱微创技术的发展，微创手术因其对脊柱稳定性的破坏少、创伤小、恢复快而广泛被患者接受。因此，本研究通过多方面比较两种手术方式的疗效，突出微创手术治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：腰部疼痛或伴有下肢疼痛、麻木、无力；严格保守治疗3个月疗效不佳；影像学表明为单节段腰椎滑脱，滑脱Meyerding分度≤Ⅱ度。排除标准：脊柱骨折、侧弯；椎板、关节突关节及椎管解剖异常；有腰椎滑脱，但临床症状不符；既往行腰椎手术、术后复发者；患有全身性疾病等手术禁忌证。根据纳入、排除标准，选取2014～2016年在我院接受手术治疗的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症患者67例，均为单节段腰椎体滑脱，对其临床资料进行回顾性分析。其中接受微创手术治疗的36例设为微创组，同期接受传统开放手术，且一般资料与微创组均衡可比的31例设为开放组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 两组患者均由同一脊柱外科主任及其团队完成手术。

1.2.1 微创组 全麻后以滑脱所在椎间隙为中心旁开2 cm做一长约3 cm的纵向切口，沿多裂肌与最长肌间隙分离至充分暴露上下小关节。用弧形骨刀凿除病变间隙的下关节突及部分上关节突，显露椎间盘，减压并摘除髓核，刮除纤维环及上下软骨终板，透视下置入椎弓根螺钉。对侧做同样处理。安装连接棒，撑开椎间隙，进行提拉复位，将填满自体碎骨的椎间融合器植入椎间隙内。透视确认椎弓根螺钉、椎间融合器位置良好，椎体复位满意，放置引流管，缝合切口。

1.2.2 开放组 全麻后以滑脱所在椎间隙为中心做一正中长约9 cm的纵向切口，沿棘突剥离肌肉至暴露棘突、椎板、小关节。置入椎弓根螺钉，减压，摘除椎间盘，刮除上下软骨终板。安装连接棒，撑开椎间隙，进行提拉复位。将填满自体骨的融合器植入椎间隙内。透视确认椎弓根螺钉、椎间融合器位置良好，椎体复位满意，放置引流管，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后服用抗生素、地塞米松及脱水药物3 d，术后第2天进行腰椎X线检查，查看内固定器位置情况。伤口定期换药，保持引流管通畅，所有患者术后1～2 d视引流情况(24 h引流量<50 mL)拔除引流管。术后指导患者床上行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。

1.3 观察指标 记录并对比两组围术期指标：切口长度、手术时长、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间、并发症情况。功能改善指标：术前、术后3 d、术后1个月、术后6个月进行疼痛VAS评分；术前、术后1个月、术后6个月进行Owestry功能障碍指数(Owestry disability index，ODI)评价(对患者疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游共10个方面进行评分，分值=实际得分/50×100%，分值越高表明功能障碍越严重)；影像学评价指标：术前、术后6个月计算椎体滑脱率，测量椎间隙高度。

1.4 统计学方法 运用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围术期指标比较 微创组患者的切口长度、手术时长、住院时间、术中出血量均短/少于开放组，且术后下床活动时间早于开放组(均P<0.05)。开放组发生伤口感染3例，微创组未发生明显并发症。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较

2.2 VAS评分比较 与术前相比，两组患者术后各时点的VAS评分均明显降低(均P<0.05)，但两组术前、术后1个月、术后 6个月的VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后3 d，微创组VAS评分明显低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点的VAS评分比较 (x±s，分)

2.3 ODI值比较 与术前相比，术后1个月、6个月两组患者的ODI值均明显降低(均P<0.05)，但两组间术前、术后1个月、术后6个月的ODI值差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

2.4 影像学评价指标比较 术前，两组患者的椎间隙高度、腰椎滑脱率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与术前相比，术后6个月两组椎间隙高度均明显增加，椎体滑脱率明显降低(均P<0.05)，但两组术后6个月时的椎间隙高度、椎体滑脱率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表4 两组患者不同时间点的ODI值比较(x±s，分)

表5 两组患者影像学评价指标比较 (x±s)

3 讨 论

腰椎滑脱导致脊柱严重失稳，保守治疗相对复杂，耗时长、效果不佳，给患者带来极大痛苦，通常需要手术治疗[9]。腰椎滑脱的治疗最常用的是后路手术，本研究病例全部使用后路手术，分为传统开放手术和微创手术。传统开放手术优点在于可以充分减压，复位较好，为明显椎管狭窄和神经根症状的重度滑脱患者主要选择的术式，但此方法会严重破坏多裂肌功能，且传统自动拉钩长时间的牵拉也对其有损伤，破坏其正常的生理特性[10]，导致术后腰背痛发生率高。同时对脊柱后部的骨性结构破坏大，影响脊柱稳定性，术中出血较多，严重时需要输血，术中神经损伤及术后神经粘连发生率较高。

近年来，微创脊柱外科技术发展迅速，在治疗椎体滑脱等复杂脊柱问题上也得到了广泛应用[11-12]。微创手术经多裂肌与最长肌间隙进入，不破坏肌肉的起止点，不切断棘上韧带和棘间韧带，对脊柱后柱破坏小、出血少、康复快、并发症少，为Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症首选手术方式。

Phan等[13]通过系统评价表明，进行腰椎滑脱微创手术，在减少手术出血、减轻术后疼痛、降低功能障碍等方面明显优于开放手术。谷金等[14]在比较微创系统与传统后路手术疗效时，结果显示微创组在切口长度、出血量和术后下床活动时间等方面明显优于传统开放组。相关研究显示，微创手术与传统开放手术相比，对组织损伤破坏轻、创伤小、出血量少、恢复快，因而在临床应用广泛[15]。

本研究病例均为Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症患者，通过传统后路开放和微创通道下两种手术方式的对比，微创手术能实现切口小、出血少、康复快、并发症少的优势。两组患者在术后3个月和6个月均能获得良好的临床疗效。

综上所述，采取微创手术治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症，能减轻患者心理负担，改善临床症状，使其生活质量得到显著提高，有很好的疗效。相对于传统开放手术，微创手术具有明显优势，可以作为治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的理想手术方法，值得推广应用。