CT引导下经皮肺穿刺活检的诊断意义及并发症分析

叶蕴瑶, 王伟成, 孙光志, 肖 蔚, 张思慧, 韩高华

(江苏省泰州市人民医院, 1. 肿瘤科, 2. 放疗中心, 3. 病理科, 江苏 泰州, 225300)

CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-PTNB)是一种获取肺组织、诊断肺部病变的重要方法。与支气管镜检查相比，全程不需要经过咽部，患者更易于接受，部位可及性更强，使用切割针, CT-PTNB可以获得更充足的标本，从而提高诊断的准确性[1-2]。虽然CT-PTNB安全性高，创伤小，但其是一种侵入性诊断手段，临床不应忽视其并发症发生风险[3-5]。CT-PTNB最常见的并发症为气胸和出血。CT-PTNB术后气胸可导致患者一般状况恶化和住院时间延长，特别是对于恶性肿瘤患者，一定程度延误抗肿瘤治疗时机。出血多为自限性，但大量出血也可能存在致命风险。本研究探讨CT-PTNB的诊断价值及相关并发症，并结合患者相关因素及病灶相关因素，进行并发症相关原因分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月—2020年12月收治的51例行CT-PTNB患者的临床资料。其中男31例，女20例，平均年龄68.7岁。每位患者均有完备的临床资料及影像学资料。纳入标准: 患者胸部CT提示局灶性肺部病灶(结节、肿块或肿块样实变)或弥漫性肺实变。排除标准: 严重肺气肿、凝血功能紊乱和血流动力学不稳定者; 服用抗凝药物或抗血小板药物停药1周后穿刺者。

1.2 方法

术前告知患者操作目的及可能发生风险，患者充分知情且同意。根据患者病灶特点，选择合适的穿刺体位(仰卧、俯卧或侧卧)。经CT扫描选择穿刺最佳层面后，在体表打出光标，垂直固定金属标记物，以3～5 mm层距再次扫描，根据体表定位标记确定穿刺点，测量穿刺点至病变边缘的距离和进针角度。常规皮肤消毒铺巾, 2%利多卡因局部麻醉。穿刺装置包括同轴套管针和18 G×15 cm(内径1.2 mm)的活检针(产品型号 701218150; Argon Medical Devices, Inc, Texas, USA)。将同轴套管针从体表定位点经皮穿刺接近病变位置，行CT扫描进行路径矫正，确定到位后，取出活检枪，拉枪栓至所需长度(一般2 cm), 拔出同轴针芯，将活检枪插入同轴针鞘，扣动扳机击发穿刺枪，将枪拔出，迅速插入针芯。检查所取活检组织，可再次取材，一般取组织1～2条，采用10%福尔马林固定，送病理检查。穿刺结束后拔出穿刺装置，再次行胸部CT扫描评估有无针道出血及气胸，并于12 h后复查胸片检查有无气胸。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

51例患者中，一次活检确诊48例，二次活检确诊2例，一次活检确诊率为94.1%, 总确诊率为98.0%。其中恶性肿瘤47例(92.2%), 机化性肺炎1例(2.0%), 既往已确诊为肺腺癌2例(3.9%), 且经治疗后，拟行穿刺再行基因检测，穿刺组织证实为肿瘤性坏死。肺部恶性肿瘤包括原发性肺癌43例(84.3%), 转移性肺癌4例(7.8%)。43例原发性肺癌中包括腺癌26例(51.0%), 鳞癌16例(31.4%), 小细胞癌1例(2.0%)。病理提示纤维组织增生伴变性1例(2.0%), 经病理未确诊。见表1。

表1 CT引导下肺穿刺活检病理结果[n(%)]

2.2 并发症情况

51例患者出现气胸5例(9.8%), 均为大量气胸，行闭式胸腔引流治疗后好转(见图1), 气胸的发生与患侧肺气肿、病灶最大径有关，差异有统计学意义(P<0.05)。本组出现肺野局部出血12例(23.5%), CT上表现为针道周围肺野出现斑片状模糊影(见图2), 其中术中出现少量咯血2例，均经药物止血治疗后好转。出血的发生与高血压、病灶最大径、病灶深度有关，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。本组患者未出现感染、空气栓塞、肿瘤针道种植转移等严重并发症。

A: 左肺上叶欠规则软组织密度影，大小约45 mm×36 mm, 患者仰卧位，穿刺针进入肿块内;

B: 术后即刻CT扫描提示少量气胸形成(箭头所指);

C: 术后12 h复查胸片提示气胸形成，左肺压缩约30%;

D: 苏木精-伊红(HE)染色(放大倍数200倍)提示非小细胞性癌。

A: 左肺上叶肿块影，大小约32 mm×25 mm, 患者仰卧位，穿刺针进入肿块内;

B: 术后即刻CT扫描示术野出血(箭头所指);

C: 术后12 h复查胸片无气胸;

D: HE染色(放大倍数200倍)提示肺腺癌。

表2 CT引导下肺穿刺活检并发症相关因素分析(n=51)

3 讨 论

CT-PTNB是明确肺部病灶性质的一种重要诊断方法，具有安全性高、准确性高、操作方便等特点[6]，其对良性疾病的诊断准确率大于80%，对恶性疾病的诊断准确率大于90%。相关研究[7-8]表明直径小于15 mm肺结节的总体敏感性为93%, 特异性为100%。本研究51例患者中，一次活检确诊率94.1%, 首次穿刺后未能明确病理诊断2例，二次活检后分别明确为非小细胞肺癌及机化性肺炎。与针吸活检标本相比，肺穿刺活检标本提供了足够的组织样本量，用于诊断及进一步的基因学检测[9-10]。本研究中，确诊为肺腺癌26例，行组织基因检测22例，仅4例由于组织样本量不足，采集外周血进行基因检测。

CT-PTNB的并发症包括气胸、咯血、血胸、感染、空气栓塞等。气胸是最常见的并发症。气胸可能发生在穿刺过程中或穿刺结束后，因此，在拔除穿刺针后立即对穿刺区域进行CT扫描十分必要。气胸发生的相关危险因素包括高龄、肺气肿、病灶深度的增加及穿刺针穿过胸膜时间的增加。本研究表明，气胸的发生与患侧肺气肿、病灶最大径有关。肺气肿导致肺代偿功能下降，可增高气胸发生风险。此外, SHIEKH Y等[11]研究指出肺气肿与大量气胸需行胸腔置管相关。小病灶导致穿刺定位困难，造成胸膜的反复穿刺从而增大气胸发生风险。BRZEZINSKI R Y等[12]研究结果表明，术后即刻CT扫描(ICT)对气胸的阳性预测率为80.5%, 阴性预测率为94%, 即17% ICT检测无气胸的患者复查胸片后证实为气胸，故ICT不能取代常规术后胸片随访。本研究中，术后出现气胸5例，在ICT检查中出现2例，在术后胸片随访或出现胸闷、胸痛症状后复查胸片中发现气胸3例，其中2例患者术后频繁咳嗽，1例患者因颅内转移反复癫痫发作，可能诱发了气胸的发生。

出血是肺穿刺活检另一并发症，本研究中肺穿刺术后出血发生率为23.5%, 为穿刺野周围少量出血或者是少量痰中带血，未出现严重出血。本研究表明，出血与高血压、病灶最大径、病灶深度有关。由于术中紧张等心理因素，高血压患者血压更易明显升高，从而造成出血或出血量增加。小病灶因穿刺过程中需反复校正方向，易损伤周围血管引起出血。穿刺深度越深，穿刺过程中损伤的肺组织越多，引起出血的风险越大。CHOI J W[13]等研究也同样发现咯血与气胸的发生呈负相关。本研究虽未能证实二者的负相关性，但也发现在穿刺后出血的患者无1例出现气胸，推测可能是穿刺区周围血凝块的形成，有利于防止空气从肺实质进入胸膜腔[14], 这提示穿刺术后立即进行针道封闭对防止气胸的发生可能具有一定的作用。

本研究表明，CT-PTNB术后气胸的发生与患侧肺气肿、病灶最大径有关; 出血的发生与高血压、病灶最大径、病灶深度有关。但本研究仅为小样本研究，还需大样本及更为细致的分层深入研究，以为减少术后并发症的发生提供更为精准的依据。