两种术式对股骨转子间骨折患者术后骨密度及下肢功能的影响分析

马学山，许功效，王飞，戴覆旺

(淮南朝阳医院骨科，安徽 淮南 232001)

股骨转子间骨折是由暴力或积累性劳损引起，患者多伴有骨质疏松，在老年人群中较为常见[1]。该病早年多采用保守治疗，但容易引发多种合并症，导致机体功能障碍，且死亡率较高[2]。随着切开复位内固定手术的不断开展，手术已成为首选的治疗方式。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是以往治疗股骨转子间骨折的常用术式，疗效也得到认可。但髓外钉板系统易造成外侧壁骨折而致固定失败，目前更多临床医师倾向于采用髓内固定的方法，其中最具有代表性的术式为股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[3-4]。本研究通过比较DHS和PFNA对患者术后骨密度及下肢功能的影响，旨在为临床股骨转子骨折治疗手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2018年4月淮南朝阳医院收治的91例股骨转子间骨折患者为研究对象，根据手术方式不同分为DHS组(n=43)和PFNA组(n=48)。DHS组中，男性17例，女性26例；年龄56～84岁，平均(69.54±7.02)岁；骨折原因：交通事故16例，跌倒19例，其他8例；Evans分型：Ⅲ 型22例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例；合并症：高血压9例，糖尿病7例，冠心病3例。PFNA组中，男性19例，女性29例；年龄53～85岁，平均(70.18±6.93)岁；骨折原因：交通事故18例，跌倒21例，其他9例；Evans分型：Ⅲ 型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型5例；合并症：高血压11例，糖尿病5例，冠心病4例。本研究经院伦理委员会批准，且两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)影像学检查确诊为股骨转子间骨折；(2)符合相应手术适应症；(3)有明确外伤史；(4)无手术禁忌症；(5)临床资料完整。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)合并精神或神经系统疾病；(3)偏瘫；(4)严重感染；(5)临床资料不完整。

1.2 方法

DHS组患者采用DHS固定术，具体如下：患者牵引复位后，取仰卧位，垫高臀部，将患肢与躯干保持15°内收位；C形臂机确认复位满意后，于大粗隆至大粗隆下10 cm侧方作直线切口，分离股外侧肌，暴露股骨近端外侧；在大粗隆下2～3 cm处放置135°定位器，钻孔并经骨孔置入导针，C形臂机下观察导针位置(透视正位于头颈中下1/3，侧位于股骨颈中央，深至股骨头软骨下10 cm处)；确认导针位置适宜后，采用扩孔器进行扩孔，并拧入长度适宜的DHS螺钉，退出扩孔器；安装套筒钢板并固定于股骨外侧骨皮质，放松牵引，螺钉固定钢板，安装尾钉加压骨折端；冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合。PFNA组采用PFNA固定术，具体如下：患者牵引复位后，取仰卧位，于大粗隆顶点上5 cm处向上作约6 cm长纵行切开，分离臀中肌、臀小肌；自大粗隆顶点插入导针，通过C型臂机确认导针位置达到要求后扩髓；插入PFNA主钉，拔出导针，根据螺旋刀片位置矫正PFNA主钉位置及深度；连接导向器，调整前倾角后插入螺旋刀片保护套筒，沿套筒经股骨颈打入导针，C型臂机定位导针，确认满意后测量所需螺旋刀片长度，并击入合适长度螺旋刀片，通过瞄准器进行远端锁钉固定，拧入主钉螺帽；C型臂机确认复位正常后冲洗切口，置入引流管，依次缝合。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标：包括手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间；(2)术后并发症发生率：包括肺部感染、下肢深静脉血栓、尿路感染；(3)患侧骨密度：手术后1 d和术后3个月采用美国HOLOGIC公司Hologic Discovery A型双能X线骨密度仪检测，包括股骨头、股骨颈、内侧粗隆下、外侧粗隆下；(4)术后3个月及6个月髋关节功能：采用Harris髋关节功能评分评估，总分100分，得分越高表示髋关节功能恢复越好[5]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

PFNA组患者手术时间、切口长度短于DHS组(P<0.05)，术中出血量和住院时间少于DHS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后骨密度水平比较

术后1 d，两组患者股骨头、股骨颈、内侧粗隆下、外侧粗隆下骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者外侧粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA组大于DHS组(P<0.05)；两组患者股骨头、股骨颈、内侧粗隆下骨密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后骨密度水平比较

2.4 两组患者术后髋关节功能比较

术后3个月，两组患者Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，PFNA组Harris髋关节功能评分高于DHS组(P<0.05)。见表4、图1及图2。

表4 两组患者术后髋关节功能比较分)

3 讨论

目前临床治疗股骨转子间骨折以外科手术为主，常用术式包括人工股骨双动头置换术、DHS、PFNA等。其中采用人工股骨双动头置换术治疗的患者术后可以较早下床活动，促进功能锻炼，但创伤大、出血量多，且容易发生关节脱位、假体下沉，影响关节功能[6]。DHS具有静力性和动力性加压作用，方便骨折断端嵌插固定，有助于骨折愈合，并且还有良好抗弯力和承重能力，利于进行早期功能锻炼[7-8]，还可将股骨头的受力均匀传至股骨中上段骨皮质处，能有效支撑人体负重。但相关研究[9-10]显示，高龄且身体条件较差的患者对DHS手术的耐受性较低，且DHS固定于股骨外侧骨皮质，力臂长，弯距大，抗旋转能力弱，若内侧骨皮质发生骨缺损，极易发生应力集中而造成内侧骨皮质压缩、螺钉松动、髋内翻等。此外，为保证外侧钢板紧贴于骨骼，DHS术中需广泛剥离骨膜，会对骨折端血运造成破坏，使骨折愈合较难甚至不愈合。PFNA是在Gamma钉的基础上改良的一种新型股骨近端内固定方法，主要优点在于[11-13]：(1)可承受多数经过股骨内侧的负荷，减少股距区压应力；(2)髓内固定，缩短了力臂，使钉棒结合处应力减少，可促进骨折愈合；(3)术中直接击入螺旋刀片并使旋转锁定，起到填压和加密骨质效果，增强骨质之间咬合力，抗旋转和稳定支撑作用良好；(4)手术创伤小且操作简单。

本研究结果显示，PFNA组手术时间、切口长度均短于DHS组(P<0.05)，术中出血量和住院时间均少于DHS组(P<0.05)，原因在于PFNA导针插入快捷方便，且无需对骨膜进行广泛剥离，保护了骨折断端血运，缩短了手术时间，并减少了术中出血量，术后恢复更快；两组患者术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与殷振华等[14]的研究存在差异，可能与样本量较少有关；两组患者术后3个月Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)，但PFNA组患者术后6个月Harris髋关节功能评分高于DHS组(P<0.05)，提示PFNA对下肢关节功能改善效果优于DHS。PFNA主钉与螺旋刀片间的特殊设计可限制刀片旋转，且螺旋刀片能够对骨折断端起到加压效果，增强了抗旋转作用，牢固支撑作用明显，可促进骨折愈合。尽管PFNA在股骨转子间骨折中治疗效果较好，但仍存在骨质破坏和丢失问题。本研究比较术后3个月骨密度显示，两组患者外侧粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA组外侧粗隆下骨密度大于DHS组(P<0.05)，说明两种术式均会造成骨质流失，且DHS流失更明显，可能是患者DHS术后负重时部分重量附着在DHS钢板和螺钉上，导致骨皮质应力减少，出现骨质流失；此外，对合并骨质疏松的患者，PFNA较DHS具有明显生物力学优势，固定强度更好，可减少摩擦造成的骨质缺损[15]。

综上所述，DHS和PFNA均能有效治疗股骨转子间骨折，但PFNA手术切口小，术后恢复快，骨密度水平高，下肢功能恢复效果更显著，在治疗中更具优势。本研究不足之处在于纳入样本数量有限，手术非同一主医师操刀，随访时间有限，未能对长远效果进行对比评估，后续还需扩大样本量进一步深入研究。