两种术式对股骨转子间骨折患者术后骨密度及下肢功能的影响分析

2021-08-12 09:38马学山许功效王飞戴覆旺
川北医学院学报 2021年7期
关键词:刀片股骨骨密度

马学山,许功效,王飞,戴覆旺

(淮南朝阳医院骨科,安徽 淮南 232001)

股骨转子间骨折是由暴力或积累性劳损引起,患者多伴有骨质疏松,在老年人群中较为常见[1]。该病早年多采用保守治疗,但容易引发多种合并症,导致机体功能障碍,且死亡率较高[2]。随着切开复位内固定手术的不断开展,手术已成为首选的治疗方式。动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)是以往治疗股骨转子间骨折的常用术式,疗效也得到认可。但髓外钉板系统易造成外侧壁骨折而致固定失败,目前更多临床医师倾向于采用髓内固定的方法,其中最具有代表性的术式为股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)[3-4]。本研究通过比较DHS和PFNA对患者术后骨密度及下肢功能的影响,旨在为临床股骨转子骨折治疗手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2018年4月淮南朝阳医院收治的91例股骨转子间骨折患者为研究对象,根据手术方式不同分为DHS组(n=43)和PFNA组(n=48)。DHS组中,男性17例,女性26例;年龄56~84岁,平均(69.54±7.02)岁;骨折原因:交通事故16例,跌倒19例,其他8例;Evans分型:Ⅲ 型22例,Ⅳ型17例,Ⅴ型4例;合并症:高血压9例,糖尿病7例,冠心病3例。PFNA组中,男性19例,女性29例;年龄53~85岁,平均(70.18±6.93)岁;骨折原因:交通事故18例,跌倒21例,其他9例;Evans分型:Ⅲ 型24例,Ⅳ型19例,Ⅴ型5例;合并症:高血压11例,糖尿病5例,冠心病4例。本研究经院伦理委员会批准,且两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准:(1)影像学检查确诊为股骨转子间骨折;(2)符合相应手术适应症;(3)有明确外伤史;(4)无手术禁忌症;(5)临床资料完整。排除标准:(1)凝血功能障碍;(2)合并精神或神经系统疾病;(3)偏瘫;(4)严重感染;(5)临床资料不完整。

1.2 方法

DHS组患者采用DHS固定术,具体如下:患者牵引复位后,取仰卧位,垫高臀部,将患肢与躯干保持15°内收位;C形臂机确认复位满意后,于大粗隆至大粗隆下10 cm侧方作直线切口,分离股外侧肌,暴露股骨近端外侧;在大粗隆下2~3 cm处放置135°定位器,钻孔并经骨孔置入导针,C形臂机下观察导针位置(透视正位于头颈中下1/3,侧位于股骨颈中央,深至股骨头软骨下10 cm处);确认导针位置适宜后,采用扩孔器进行扩孔,并拧入长度适宜的DHS螺钉,退出扩孔器;安装套筒钢板并固定于股骨外侧骨皮质,放松牵引,螺钉固定钢板,安装尾钉加压骨折端;冲洗伤口,置入引流管,逐层缝合。PFNA组采用PFNA固定术,具体如下:患者牵引复位后,取仰卧位,于大粗隆顶点上5 cm处向上作约6 cm长纵行切开,分离臀中肌、臀小肌;自大粗隆顶点插入导针,通过C型臂机确认导针位置达到要求后扩髓;插入PFNA主钉,拔出导针,根据螺旋刀片位置矫正PFNA主钉位置及深度;连接导向器,调整前倾角后插入螺旋刀片保护套筒,沿套筒经股骨颈打入导针,C型臂机定位导针,确认满意后测量所需螺旋刀片长度,并击入合适长度螺旋刀片,通过瞄准器进行远端锁钉固定,拧入主钉螺帽;C型臂机确认复位正常后冲洗切口,置入引流管,依次缝合。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标:包括手术时间、切口长度、术中出血量和住院时间;(2)术后并发症发生率:包括肺部感染、下肢深静脉血栓、尿路感染;(3)患侧骨密度:手术后1 d和术后3个月采用美国HOLOGIC公司Hologic Discovery A型双能X线骨密度仪检测,包括股骨头、股骨颈、内侧粗隆下、外侧粗隆下;(4)术后3个月及6个月髋关节功能:采用Harris髋关节功能评分评估,总分100分,得分越高表示髋关节功能恢复越好[5]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

PFNA组患者手术时间、切口长度短于DHS组(P<0.05),术中出血量和住院时间少于DHS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后骨密度水平比较

术后1 d,两组患者股骨头、股骨颈、内侧粗隆下、外侧粗隆下骨密度比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月,两组患者外侧粗隆下骨密度均降低(P<0.05),且PFNA组大于DHS组(P<0.05);两组患者股骨头、股骨颈、内侧粗隆下骨密度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后骨密度水平比较

2.4 两组患者术后髋关节功能比较

术后3个月,两组患者Harris髋关节功能评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,PFNA组Harris髋关节功能评分高于DHS组(P<0.05)。见表4、图1及图2。

表4 两组患者术后髋关节功能比较分)

3 讨论

目前临床治疗股骨转子间骨折以外科手术为主,常用术式包括人工股骨双动头置换术、DHS、PFNA等。其中采用人工股骨双动头置换术治疗的患者术后可以较早下床活动,促进功能锻炼,但创伤大、出血量多,且容易发生关节脱位、假体下沉,影响关节功能[6]。DHS具有静力性和动力性加压作用,方便骨折断端嵌插固定,有助于骨折愈合,并且还有良好抗弯力和承重能力,利于进行早期功能锻炼[7-8],还可将股骨头的受力均匀传至股骨中上段骨皮质处,能有效支撑人体负重。但相关研究[9-10]显示,高龄且身体条件较差的患者对DHS手术的耐受性较低,且DHS固定于股骨外侧骨皮质,力臂长,弯距大,抗旋转能力弱,若内侧骨皮质发生骨缺损,极易发生应力集中而造成内侧骨皮质压缩、螺钉松动、髋内翻等。此外,为保证外侧钢板紧贴于骨骼,DHS术中需广泛剥离骨膜,会对骨折端血运造成破坏,使骨折愈合较难甚至不愈合。PFNA是在Gamma钉的基础上改良的一种新型股骨近端内固定方法,主要优点在于[11-13]:(1)可承受多数经过股骨内侧的负荷,减少股距区压应力;(2)髓内固定,缩短了力臂,使钉棒结合处应力减少,可促进骨折愈合;(3)术中直接击入螺旋刀片并使旋转锁定,起到填压和加密骨质效果,增强骨质之间咬合力,抗旋转和稳定支撑作用良好;(4)手术创伤小且操作简单。

本研究结果显示,PFNA组手术时间、切口长度均短于DHS组(P<0.05),术中出血量和住院时间均少于DHS组(P<0.05),原因在于PFNA导针插入快捷方便,且无需对骨膜进行广泛剥离,保护了骨折断端血运,缩短了手术时间,并减少了术中出血量,术后恢复更快;两组患者术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05),与殷振华等[14]的研究存在差异,可能与样本量较少有关;两组患者术后3个月Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05),但PFNA组患者术后6个月Harris髋关节功能评分高于DHS组(P<0.05),提示PFNA对下肢关节功能改善效果优于DHS。PFNA主钉与螺旋刀片间的特殊设计可限制刀片旋转,且螺旋刀片能够对骨折断端起到加压效果,增强了抗旋转作用,牢固支撑作用明显,可促进骨折愈合。尽管PFNA在股骨转子间骨折中治疗效果较好,但仍存在骨质破坏和丢失问题。本研究比较术后3个月骨密度显示,两组患者外侧粗隆下骨密度均降低(P<0.05),且PFNA组外侧粗隆下骨密度大于DHS组(P<0.05),说明两种术式均会造成骨质流失,且DHS流失更明显,可能是患者DHS术后负重时部分重量附着在DHS钢板和螺钉上,导致骨皮质应力减少,出现骨质流失;此外,对合并骨质疏松的患者,PFNA较DHS具有明显生物力学优势,固定强度更好,可减少摩擦造成的骨质缺损[15]。

综上所述,DHS和PFNA均能有效治疗股骨转子间骨折,但PFNA手术切口小,术后恢复快,骨密度水平高,下肢功能恢复效果更显著,在治疗中更具优势。本研究不足之处在于纳入样本数量有限,手术非同一主医师操刀,随访时间有限,未能对长远效果进行对比评估,后续还需扩大样本量进一步深入研究。

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