孕晚期超声监测胎盘厚度联合脐动脉血流指标在预测胎儿结局中的价值分析

刘蔚曼，吴小梅，黄秋蓉，张崚，杨琴慧

(防城港市第一人民医院产科，广西 防城港 538021)

胎盘位于子宫内，是母亲与胎儿联系的器官，可将营养物质从母体转移到胎儿，形成一个相对稳定的环境，使胎儿在发育的同时，尽可能与母体及环境压力因素相隔离[1]。胎盘的生理活动包括主动转运、被动转运、内分泌及免疫保护等，是一种可塑性较高的器官，结构及功能的可调整幅度较大，有助于减轻营养缺乏、药物影响、缺氧等不良母体损伤。然而，当正常胎盘功能受损，或超过胎盘所能适应范围，会对胎儿的环境乃至终生健康产生重大影响[2-3]。母体任何疾病的进展过程均会对胎盘及胎儿产生不良影响，如合并妊娠期糖尿病、宫内感染等使胎盘厚度增加；合并子痫前期、宫内生长受限等使胎盘厚度变薄。由此可见，胎盘厚度可在一定程度上反映胎儿的健康状况，但目前关于胎盘厚度与胎儿结局之间的确切关联性尚无定论[4]。本研究拟探讨胎盘厚度对胎儿结局的预测诊断效能，旨在为异常分娩的早期防治提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年12月于防城港市第一人民医院行产检并分娩的496例孕妇(妊娠满28周及以后)，根据胎儿是否出现胎儿窘迫、入住新生儿重症监护室等不良结局，将其分为结局良好组(n=416)及结局不良组(n=80)。纳入标准：(1)年龄18～35岁；(2)规律产检并分娩；(3)单胎妊娠；(4)产检资料完整，包括一般人口学资料、妊娠前的身体质量参数(body mass index，BMI)、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、餐后2小时血葡萄糖(2 h postprandial plasma glucose，2 h PBG)、血压，及孕晚期(妊娠28周)FPG、血压、胎盘厚度及脐动脉血流等指标。排除标准：(1)孕前合并糖尿病、高血压等慢性疾病；(2)合并心、脑、肾等脏器严重病变；(3)合并肿瘤、自身免疫功能障碍等慢性疾病；(4)未成年或高龄产妇；(5)临床资料不完整；(6)严重精神-神经功能障碍，无法配合研究。两组孕妇年龄、孕产次、孕前血压、血糖进等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料的比较

1.2 方法

检测妊娠前及孕晚期(妊娠28周)的FPG、2 h PBG，并记录收缩压(systolic pressure，SBP)及舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，并在妊娠28周时行超声检查，记录胎盘厚度及脐动脉血流指标。

1.3 观察指标

(1)妊娠前及孕晚期(妊娠28周)FPG、2 h PBG：两组孕妇抽血前均禁食10 h，于次日清晨抽取空腹静脉血5 mL，以3 000 rpm转速离心10 min，分离血清，采用葡萄糖氧化酶法检测FPG及2 h PBG水平。(2)孕晚期28周胎盘厚度及脐动脉血流：采用美国GE ViE9超声诊断仪(探头频率为2～10 MHz)对胎盘厚度及脐动脉血流进行检查。嘱咐孕妇取仰卧位或侧卧位，取胎盘最厚处，垂直超声探头，从胎盘子面绒毛板至母面的基底层反复测量3次，再选择无胎动及无胎儿呼吸样运动的时间对胎儿脐动脉血流进行检查，选择3个以上连续波形一致的心动周期，获得合适的图像后停帧，启动自动多普勒包络测量功能对脐动脉(umbilical artery，UA)的收缩期/舒张期流速比值(systolic/diastolic velocity ratio，S/D)、阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)，该操作由两位10年以上工作经验的超声主治医师共同进行。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 孕晚期两组孕妇血糖及血压比较

结局良好组孕妇的FPG、2 h PBG、SBP、DBP均明显低于结局不良组(P<0.05)。见表2。

表2 孕晚期血糖、血压及胎盘厚度比较

2.2 两组孕妇胎盘厚度及脐动脉血流比较

结局不良组的胎盘厚度、S/D、PI及RI高于结局良好组(P<0.05)。见表3。

表3 两组孕妇胎盘厚度及脐动脉血流比较

2.3 两组孕妇孕晚期血糖、血压、胎盘厚度及脐动脉血流的多因素Logistic分析

胎盘厚度、S/D、PI及RI均是胎儿发生不良结局的独立危险因素(OR=43.871、58.731、241.354、1.283；P<0.05)，而两组孕妇的FPG、2 h PBG及SBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组孕妇孕晚期血糖、血压、胎盘厚度及脐动脉血流的多因素Logistic分析

2.4 脐动脉血流及胎盘厚度预测胎儿结局的诊断效能

将孕晚期胎盘厚度联合脐动脉血流S/D用于预测胎儿不良结局的AUC为0.978，高于胎盘厚度及脐动脉血流相关指标的单一诊断(P<0.001)。见图1及表5。

表5 脐动脉血流及胎盘厚度预测胎儿结局的AUC

3 讨论

娩出一个健康宝宝的三个重要因素分别为健康的母亲、正常的基因及良好的胎盘植入和生长[5]，子宫内发育阶段是胎儿终身健康的关键阶段，机体的基础功能及主要器官在此期间已基本形成，受营养不足或其他因素影响可扰乱此间的基因表达及细胞增殖、分化，从而改变主要器官的结果及功能，进而影响胎儿结局，但目前对妊娠期发生不良事件从而改变胎儿发育的机制研究仍尚未完全明确。

胎盘是确保营养物质从母体循环至胎儿的唯一途径[6]，通过提供胎儿生长所需的氧气及营养物质来调节子宫内胎儿发育，但胎盘却也是妊娠期间极易被忽略的器官[7]。正常妊娠期间的胎盘重量约为胎儿体重的1/5，胎儿及胎盘在子宫内所受的压力一致，而胎盘厚度是检测胎盘大小最简单的测量方式。正常胎盘厚度是随妊娠进展而逐渐增厚，但通常不超过4 cm，若妊娠过程中胎盘出现缺血、缺氧等不良情况则会使胎盘水肿，绒毛组织比例明显增加，绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足，促使胎儿缺氧、胎盘功能下降，造成胎儿不良结局。

脐动脉S/D值代表着外周阻力指标，间接体现出胎盘血液灌注量，以血流动力学形式反映出胎盘-胎儿血液循环状态。正常妊娠状态下，胎盘血流随孕周进展而增加，脐动脉血流比值逐渐下降，当脐动脉血流比值异常增高时，胎盘功能受损，胎儿在宫内发生缺血、缺氧等病理改变[8]，目前产科常用胎儿脐动脉的血流指数反映孕妇胎盘功能，并对胎儿的宫内情况进行预测[9]。妊娠晚期脐血流与围产儿结局间存在一定的联系，脐动脉血流S/D值增加，妊娠晚期早产、胎儿生长受限等不良胎儿结局的发生率也随之增加[10]；且脐动脉血流S/D值异常与新生儿窒息、吸入性肺炎及新生儿高发病率等新生儿不良结局也密切相关[11-12]。

本试验表明，结局不良组孕妇的胎盘厚度及脐动脉血流指数均明显高于结局良好组，究其原因可能与结局不良组孕妇血糖、血压水平明显高于结局良好组相关。当妊娠期孕妇血压水平升高时，胎盘可能释放某些细胞介质，使得全身小血管痉挛，引发包括胎盘在内的各组织脏器缺血、缺氧，进而诱发系统损伤[13]。并且胎盘厚度超过一定临界值时，发生子痫前期及小胎龄新生儿的可能性也增加[14-15]。当孕妇妊娠期血糖控制不佳时，孕妇体内升高的血糖水平会对胎盘滋养细胞造成长时间或反复刺激，若使滋养细胞处于失代偿时，会引起胎盘滋养细胞损伤，影响胎盘的供血及供养，进而使胎盘厚度增加，导致胎儿不良结局的发生[16-18]。此外，本研究还指出，脐动脉血流及胎盘厚度是胎儿不良结局的独立危险因素， 且S/D、PI、RI、胎盘厚度联合诊断效能高于单一诊断指标。另外，孕晚期胎盘厚度及脐动脉血流S/D比值联合诊断在预测胎儿不良结局方面的诊断价值及诊断效能也明显高于单一指标。单纯脐动脉S/D值不足以作为诊断胎盘植入指标，但当其与胎盘厚度等参数联合使用时，可提高对胎盘植入的诊断效能，为早期诊断胎儿的不良结局提供一定的思路。

综上，孕晚期孕妇的胎盘厚度联合脐血流可对胎儿不良结局进行较有效的预测，诊断价值及诊断效能均较高。本试验存在着一定的局限性，譬如，样本量有限，仍需进一步行大样本、多因素的临床研究以进一步明确胎盘厚度与脐血流参数联用的诊断价值及诊断效能；胎盘厚度增加的病理、生理机制仍待探讨，以寻求更有效的干预措施。