相关炎性指标对儿童支原体肺炎支气管镜下阻塞的早期预测作用

丁晚玲，王丽红，悦丽丽

(长治市妇幼保健院，山西 长治 046000)

儿童肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎常见的病原体[1]，MP感染导致的肺炎支原体肺炎(MPP)患儿病情普遍较轻，呈自限性，大环内酯类抗生素治疗效果好。但近年来随着大环内酯类抗生素对支原体感染耐药率的增高，难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)逐渐增多[2-4]，一部分MPP患儿支气管镜下可见分泌物或坏死物阻塞支气管管腔，若不及时经支气管镜灌洗通畅气道治疗，有可能使患儿临床症状加重，病情迁延，严重的会导致肺组织纤维化、坏死性肺炎等并发症，部分遗留肺不张、闭塞性细支气管炎、支气管扩张等后遗症[5]。20世纪80年代初，支气管肺泡灌洗术逐渐广泛应用于临床，大大减少了MPP患儿的并发症及后遗症，但目前儿童MPP何种情况下需经支气管镜灌洗治疗，尚无统一标准，使得临床上可能出现治疗不足或治疗过度现象。本文对儿童RMPP相关指标进行研究，旨在预测支原体肺炎镜下是否存在支气管管腔阻塞，以提醒儿科医师在支原体肺炎治疗中合理选择支气管肺泡灌洗治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月1日—2019年9月1日在长治市妇幼保健院住院的246 例MPP患儿，均符合RMPP的诊断标准，并进行支气管镜肺泡灌洗术。镜下表现分泌物或坏死物阻塞支气管管腔，为阻塞组(见图1)；分泌物稀薄，未阻塞支气管管腔，为无阻塞组(见图2)。阻塞组148 例患儿中，男84 例，女64 例，年龄(6.67±2.39) 岁。无阻塞组98 例患儿中，男50 例，女48 例，年龄(6.72±6.2) 岁。儿童家属均对本研究知情并签署同意书。本研究经医院伦理学委员会批准。

A B

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1.2 入选标准

均符合《诸福堂实用儿科学》第8版关于MPP的诊断标准，且血清肺炎支原体抗体免疫球蛋白M(IgM)滴度为1∶160及以上；符合RMPP，应用大环内酯类药物治疗至少5 d，临床症状无好转或影像学表现呈恶化趋势。排除合并支气管哮喘、肝肾功不全、肿瘤、先天性心脏病、免疫系统疾病等基础疾病者以及合并肺结核等特殊感染者。

1.3 方法

回顾分析患儿的一般资料、血常规、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、凝血功能指标(D-二聚体)、血沉、胸部影像学、支气管镜下表现等临床指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患儿临床资料比较

本研究病例以学龄前期及学龄期儿童为主，两组患儿入院前病程和大环内酯类药物使用情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；其中病程≥20 d者行支气管镜灌洗术治疗(12 例)，镜下均无分泌物阻塞，6 例存在支气管管腔变形、狭窄。两组患儿发病年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。阻塞组胸腔积液发生率高于无阻塞组；阻塞组住院时间较无阻塞组明显延长(见表1)。所有入组患儿均给予了红霉素或阿奇霉素等基础治疗。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2 两组患儿性别和年龄比较

两组患儿性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。<6 岁儿童中阻塞者48 例，≥6 岁儿童中阻塞者100 例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)，表明≥6 岁儿童更易出现支气管镜下阻塞。

表2 两组性别和年龄比较 例(%)

2.3 两组患儿实验室检查指标比较

两组LDH及D-二聚体水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组血沉、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、血小板(PCT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组各项实验室检查指标比较

2.4 ROC曲线分析

查阅相关文献对患儿LDH及D-二聚体绘制ROC曲线，得出预测支气管管腔黏液分泌物阻塞的临界值表(见表4)。应用独立危险因素临界值对LDH及D-二聚体进行赋值。Logistic回归分析结果显示LDH差异有统计学意义(P<0.05)，即当LDH≥335 U/L时有气道黏液分泌物阻塞的可能(见表5)。

表4 MPP患儿气道黏液分泌物阻塞形成的独立预测值的ROC曲线临界值

表5 MPP患儿气道黏液栓危险因素赋值后Logistic回归分析

3 讨 论

肺炎支原体是社区获得性肺炎的常见病原体，多发生于冬春季节。肺炎支原体感染可发生于儿童各个年龄段，以学龄前期及学龄期最多。普通支原体肺炎经大环内酯类抗感染治疗后，均可痊愈。近几年难治性支原体肺炎逐渐增多，支气管镜的应用明显减少了支原体肺炎后遗症的发生。但临床上亦出现了支气管镜技术的滥用，且无相关指南提示何时应用支气管镜技术治疗支原体肺炎。本研究回顾性分析显示MPP儿童支气管镜下存在阻塞的儿童胸腔积液的发病率远高于镜下无阻塞的儿童，亦延长了患儿的住院时间；且镜下阻塞多见于6 岁以上儿童。考虑与学龄前期及学龄期儿童免疫系统发育相对完善，支原体感染后易激发机体过强的免疫反应有关。近几年通过对相关炎症指标检测评估病情而指导临床治疗，成为MPP治疗的研究热点。支原体肺炎在发病过程中易受到炎性因子及氧自由基的刺激，使肺泡中的巨噬细胞发生凋亡，致使肺细胞严重损伤，并诱导心肌酶分泌，严重损伤心肌细胞[6]。

LDH是心脏功能密切相关因子，MPP患者炎症反应会影响纤溶系统和凝血功能，对心脏造成明显影响[7]。LDH可诱导丙酮酸分泌出乳酸，心肌受损时乳酸被释放至血液中，造成LDH的浓度明显增加。研究[8]发现，LDH明显增高是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标。研究[9]提示，难治性肺炎支原体肺炎患儿LDH水平显著高于普通肺炎支原体肺炎患儿，提示LDH可能是判断难治性肺炎支原体肺炎严重程度的可靠指标[9]。另外研究[10]显示，RMPP患儿外周血中LDH含量与RMPP严重程度呈正相关。本研究显示支气管镜下存在阻塞的患儿LDH明显高于无阻塞的患儿，差异有统计学意义。

D-二聚体属于敏感的纤溶过程标记物，能较好地反映纤维蛋白的溶解能力。D-二聚体是纤维蛋白单体与活化因子结合活化后的降解产物，也是纤维蛋白溶解系统的特异性标志物，可反映机体的凝血功能及纤溶活性。在临床中，D-二聚体可反映病情和炎症的程度，提示机体合并有高凝状态[11]。MP在机体内能够激活多种细胞因子的表达，破坏血管壁，导致局部小微血管发生闭塞或炎症，激活内源性凝血系统，调控纤维蛋白原及活化补体，使机体处于高凝状态，促进血栓形成，导致D-二聚体浓度增加[12]。此外，随着病情进展，MPP患者出现呼吸加快、发热等，能够诱导机体出现不同程度的脱水及缺氧，刺激炎症细胞释放多种炎症介质，进一步加重血管内皮细胞损伤，加剧机体血液的高凝状态，导致血浆D-二聚体水平显著增加[13]。D-二聚体是与MPP密切相关的因子，MPP患者炎症反应可明显影响纤溶系统和凝血功能。研究[14]发现D-二聚体增高可能增加患儿出院后12周肺部病变吸收不满意的风险；D-二聚体与社区获得性肺炎患儿胸部受累程度和疾病严重程度有关。本研究亦发现支气管镜下阻塞患儿D-二聚体明显高于无阻塞患儿，差异有统计学意义。因此，可作为MPP镜下阻塞的预测因素。

综上所述，病程20 d以上的支原体肺炎已处于恢复期或后遗症期，肺纤维化、细支气管的闭塞等并发症可能已形成，不存在镜下支气管黏液栓阻塞，采用支气管镜肺灌洗治疗，对疾病的恢复毫无意义。因此，建议行支气管镜肺泡灌洗术应尽早，至少应在病程20 d内进行，可改善症状，缩短病程，减少并发症及后遗症的发生。本研究调查发现学龄期儿童比学龄前期儿童更易出现支气管阻塞。且难治性支原体肺炎中D-二聚体及LDH可作为MPP镜下阻塞的预测指标，其中LDH在335 U/L以上时，预测镜下阻塞的价值最高，提示临床医师可考虑行支气管肺灌洗治疗。查阅相关文献发现[15]，CRP与重症支原体肺炎亦有相关性，但本研究显示两组CRP比较差异无统计学意义。本研究是回顾性研究，病例选择上可能存在一定偏倚，尚需要在今后的工作中更严谨、更科学地选择病例及增加样本量进行前瞻性研究，以进一步确定年龄、病程、LDH及D-二聚体等作为预测MPP镜下阻塞的潜在效用和具体临界值，为儿童支原体肺炎选择支气管肺灌洗提供诊断依据，更好地规范临床医师的治疗，使广大患儿获益。