左房黏液瘤致脑梗死1 例

李弥弥，陈春暖

(福建医科大学附属第二医院，福建 泉州 362000)

患者，女，67 岁，以“头晕4 d，左眼睑下垂1 d”为主诉于2019年5月7日入院。入院前4 天出现劳作后头晕，呈非视物旋转性，伴全身乏力、恶心，无呕吐，无一侧肢体乏力、麻木，无言语不能。就诊当地诊所，经诊治后头晕症状好转(具体不详)。1 d前出现左眼睑下垂，伴视物模糊、全身乏力，无视物双影，无一侧肢体无力、言语含糊。上述症状持续存在，遂就诊于我院。否认既往有“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，否认吸烟饮酒史。入院查体：T 36.3 ℃，P 79次/min，R 20 次/min，BP 134/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，心律齐，心尖区可闻及收缩期杂音，腹未见异常，双下肢无水肿。神经专科检查：神志清楚，言语流利。左侧眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，左眼内收受限，上下视稍受限，右眼球活动自如，未见眼震，双侧鼻唇沟对称。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧巴氏征阳性。颈无抵抗，布氏征、克氏征阴性。入院后查血常规、生化全套、凝血筛查、肿瘤标志物、自身免疫抗体等均未见异常。头颈部CT血管成像未见异常。头颅磁共振平扫提示左侧丘脑、中脑、侧脑室旁、双侧小脑多发急性脑梗死(见图1)。动态心电图提示窦性心律，房性早搏，部分成对；短阵房性心动过速，偶发多源性室性早搏，偶见成对。心脏彩超示左房内可见一团块状回声附于左房间隔，大小约52 mm×25 mm，内部回声不均，可见大小不等的低回声区，随心动周期来回摆动，舒张期突入二尖瓣口，收缩期回入左心房，二尖瓣回声减低，开放相对受阻，关闭对合欠佳。考虑左房实性占位，黏液瘤可能性大(见图2)。入院后予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗凝、改善循环等治疗。经上述处理后患者症状稳定，病情无加重。出院后转外院手术治疗，术后病理证实是左房黏液瘤。

多个部位脑梗死

图2 心脏彩超提示左房黏液瘤

讨 论

心源性脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%～20%，致残和致死率高于非栓塞性脑血管事件[1]。在引起心源性卒中的病因中，心脏黏液瘤较为少见[2]。心脏黏液瘤占心脏良性肿瘤的70%以上，多在30～50 岁发病，常见于女性[3]。大多为散发，但有7%的患者呈常染色体显性遗传[4]。肿瘤可出现在各个心房、心室，以左心房最多见(83%～88%)[3]。心脏黏液瘤的临床表现主要有血管栓塞、血流动力学改变、全身症状等，神经系统的并发症有时是其早期的临床表现[2]。本例患者为老年女性，活动时发病，表现为头晕伴左眼睑下垂。入院查体提示左侧动眼神经麻痹，头颅磁共振提示中脑、丘脑、双侧小脑、侧脑室急性梗死，故脑梗死诊断明确。脑梗死病灶为多发，考虑栓塞可能性大。头颈部CT血管成像未见异常，心脏彩超提示左房黏液瘤，且患者既往无高血压病、糖尿病、吸烟史等动脉硬化的高危因素，故考虑左房黏液瘤所致脑栓塞。以往文献报道心房黏液瘤引起的脑栓塞常位于大脑中动脉支配区[5]，但本例中患者的梗死灶多集中在后循环供血区。考虑可能的机制如下：第一，后循环血管的血流速度较前循环慢[6]，栓子容易停留在后循环血管。第二，前循环的血管侧支循环较丰富，代偿能力较强，栓塞后可不出现相应的临床症状[7]。后循环血管直径较前循环血管小，侧支代偿能力差[8]，一旦出现栓塞，比较容易出现缺血坏死，进而出现相应功能缺损。

对于无明显脑血管病危险因素的脑梗死患者，特别是青年卒中患者，应及时行心脏检查，以避免漏诊[9]。心脏黏液瘤有致动脉栓塞及猝死的风险，且手术切除治疗效果较好，所以一经确诊，应尽早手术[10]。