合理选择全胃切除术后的消化道重建方式

蔡清萍

摘 要 消化道重建是全胃切除术后的关键操作之一，重建质量直接影响到患者术后的近期康复和远期营养状况与生存质量。如何合理选择具有抗胃食管反流、食物储存功能的消化道重建方式，以及安全、便捷的消化道吻合、缝合法和适宜的缝线材料，是全胃切除术后消化道重建中需着重考量的问题。技术创新和临床研究能为全胃切除术后消化道重建方式的理性选择提供支持与参考。

关键词 全胃切除术 消化道重建 开腹胃切除术 腹腔镜手术

中图分类号：R656.61 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）11-0006-06

Reasonable selection of digestive tract reconstruction methods after total gastrectomy

CAI Qingping*

（Department of Gastrointestinal Surgery， Changzheng Hospital， Navy Medical University of PLA， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT Digestive tract reconstruction is one of the key steps in total gastrectomy， and the quality of reconstruction directly affects the short-term recovery， nutritional status and long-term quality of life of patients after surgery. Reasonable selection of digestive tract reconstruction methods with anti-reflux and food storage capacity， as well as safe and convenient anastomosis or suture， and suitable suture materials are important considerations in digestive tract reconstruction following total gastrectomy. Technical innovations and clinical researches can provide support and reference for rational selection of digestive tract reconstruction methods in total gastrectomy.

KEy WORDS total gastrectomy； digestive tract reconstruction； open gastrectomy； laparoscopic surgery

全胃切除术是治疗胃底、胃体部和胃食管结合部恶性肿瘤的主要方法，包括传统开腹手术和腹腔镜手术两种模式。开腹全胃切除术已开展120余年，安全性和治疗效果毋庸置疑。20世纪90年代起，腹腔镜下远端胃根治性切除术在早期胃癌治疗中的价值逐渐得到认可并向用于进展期胃癌治疗方面拓展，腹腔镜全胃切除术也成为胃肠外科研究的热点之一[1-2]。随着腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫技术的日趋成熟，以及腹腔内消化道重建技术、吻合法的创新进化，腹腔镜手术的主流模式开始由腹腔镜辅助向全腹腔镜方向发展[3]。尽管如此，腹腔镜全胃切除术的安全性和技术标准仍未建立，腹腔镜下清扫、小切口辅助吻合的方式虽已逐渐得到认可，但开腹手术仍是全胃切除术的主流模式。消化道重建是全胃切除术后的关键操作之一，其质量直接影响到患者术后的近期康复和遠期营养状况与生存质量，是腹腔镜全胃切除术开展的难点和制约因素。本文就全胃切除术后的消化道重建方式作一简要论述。

1 全胃切除术后消化道重建的历史与现状

1897年，Schlatter首次对癌症患者实施了全胃切除术联合无空肠吻合的食管空肠吻合术[4]。其后，消化道重建方式不断发展进化：1907年，Roux[5]提出并采用了Roux-en-Y吻合术和食管空肠末端吻合术；1947年，Orr[6]报告了改良的Roux-en-Y吻合法和食管空肠端侧吻合术。此后，新的消化道重建方式不断相继问世，至今累计已有65种以上的全胃切除术后消化道重建方式。

全胃切除术后消化道重建方式可依据是否保留十二指肠生理通路、是否附加食物储袋等进行分类。消化道重建后食物通过十二指肠的代表性术式是间置空肠吻合术，主要吻合法有间置空肠食管十二指肠吻合法、双通道吻合法，以及由此衍生出的其他方法；旷置十二指肠的代表性术式是Roux-en-Y吻合术，主要吻合法有Roux-en-Y吻合法、Billroth Ⅱ吻合法，以及由此衍生出的其他方法[7]。其中，前者术后患者的消化吸收佳，但手术方式繁杂，技术要求较高，手术时间长、创伤大，术后更易发生吻合口相关并发症；后者的操作相对简单，尤其适用于营养状况不良、组织条件不佳和基础条件较差的高风险和高龄患者，但因十二指肠被旷置，导致胆胰酶分泌失同步化，故会影响术后患者的消化吸收。Kumagai等[8]的调查报告显示，在日本145家医疗机构中，关于全胃切除术后消化道重建方式，95%采用Roux-en-Y吻合法，1.4%采用间置空肠食管十二指肠吻合法，0.7%采用双通道吻合法。显然，70余年前问世的改良的Roux-en-Y吻合术和食管空肠端侧吻合术仍是目前最流行的全胃切除术后消化道重建方式。

2 合理选择全胃切除术后消化道重建方式的相关探索

目前，外科医师在临床实践中多基于自身经验来选择全胃切除术后的消化道重建方式。鉴于全胃切除术后的反流性食管炎、体质量下降、骨骼肌减少和营养障碍等并发症会严重影响患者的生存质量，外科医师在确保根治性病灶切除和规范淋巴结廓清的同时，需着重关注重建的消化道的抗反流和食物储存功能。当然，消化道重建的便捷性和安全性是患者术后近期康复的保证，是需首先考虑的问题。

2.1 消化道重建中抗胃食管反流机制的探索

2.1.1 胃食管抗反流机制

人体食管上段内压为40 ～ 120 mmHg，下段内压为10 ～ 20 mmHg，而胃内压为5 ～ 10 mmHg。静息状态时，食管括约肌处于紧张状态，食管下端关闭，胃内容物无法反流。进食时，胃壁松弛，张力下降，同时食管下段括约肌收缩，静止压升高，两者协同防止胃内容物反流。咳嗽时，腹压升高，胃内压随之升高至60 ～ 100 mmHg。与此同时，腹压压迫腹段食管，膈肌收缩亦压迫食管，加之胃穹窿部膨胀，His角加深，致食管内腔变窄，三者协同防止胃内容物反流。由此可见，胃食管压力梯度、His角和胃穹窿的协同作用是胃食管抗反流的重要机制。若食管下端基础压力不足，食管腹段较短或结构遭到破坏，食管括约肌受损或被切断，或His角和胃穹窿消失，均可导致胃食管反流的发生。消化道重建后的胃食管反流还受His角和假穹窿（重建的胃穹隆）内压力变化的影响。根据流体力学原理和生物力学规律可知，假穹窿管径大、流速小、管壁压力高，而食管腔管径小、流速大、管壁压力低。在神经体液的调节下，伴随着管腔内压的变化，会导致器官结构受到挤压而变形、移位，从而防止胃食管反流的发生[9-10]。因此，要维持全胃切除术后良好的胃食管抗反流机制，His角和假穹窿的重建均具有重要意义。

2.1.2 His角和假穹窿重建的探索

基于上述生理学机制和科学原理，同时考虑到临床上为提高全胃切除术后患者的食物储存能力而制作的空肠储袋，池田正视等[11]以制作逆J型间置空肠储袋的方式重建His角和假穹窿。该重建方式需保留食管腹段，否则需制作十二指肠侧的J型储袋；同时需确保间置空肠不扭曲，特别是输出段。研究结果显示，与Rouxen-Y吻合术相比，采用该重建方式的患者的进食满意度、生活与工作满意程度均获改善，腹痛、消化不良、进食不适、倾倒综合征的发生率均更低，而患者进食量、体力状况评分却相当。研究者还发现，以逆J型间置空肠储袋法重建消化道的患者的胃食管反流发生率为6.7%，未见反流性食管炎和储袋扩张发生[9]。笔者认为，在全胃切除术及之后的消化道重建中，如能在确保肿瘤学疗效的前提下保留食管腹段，并与空肠储袋进行吻合，然后制作His角、假穹窿，形成逆J型肠襻顺蠕动，将具有良好的协同抗胃食管反流效果。

2.2 消化道重建的循证实践

对于全胃切除术后消化道重建方式，临床研究的评价指标主要为术后患者的体质量和生存质量。

2.2.1 是否利用十二指肠生理通路的探索

Yang等[12]的荟萃分析发现，食物经过与不经过十二指肠生理通路这两种消化道重建方式在手术并发症、手术死亡率和患者长期生存质量方面均无显著差异。利用十二指肠生理通路的方式虽在理论上有优势，但其优势却未在临床上得到体现。而旷置十二指肠的Rouxen-Y吻合则因操作简单、吻合口少、安全性高且抗胃食管反流效果好，至今仍是全胃切除术后消化道重建的主流方式。Ishigami等[13]进行的随机、对照临床试验结果也显示，与Roux-en-Y吻合术相比，间置空肠吻合术并不能使患者获得显著更好的生存质量。Iwahashi等[14]进行的前瞻性临床试验结果同样显示，双通道吻合法与Roux-en-Y吻合法在患者术后体质量、生存质量方面均无显著差异。因此，鉴于间置空肠吻合术的吻合口更多且操作更为繁杂，笔者不推荐选择其为全胃切除术后的消化道重建方式。

2.2.2 是否附加空肠储袋的研究

全胃切除术后，患者的食物储存能力丧失，食物的消化吸收功能受损，容易出现营养障碍。研究者们一直在探索新的全胃切除术后消化道重建方式以预防患者术后营养障碍的发生，其中尝试最多的是制作空肠储袋来用于食物储存[15]，制作方法通常采用小肠侧侧吻合。在临床效果方面，Oida等[16]的研究发现，与单用Rouxen-Y吻合术相比，接受Roux-en-Y吻合联合空肠储袋制作患者的体质量更高，恢复更好，但胃食管反流发生率无显著差异。Fein等[17]进行的前瞻性临床试验结果则显示，接受Roux-en-Y吻合术与Roux-en-Y吻合聯合空肠储袋制作患者的术后体质量和并发症发生率均无显著差异；但随访至术后2 ～ 5年时发现，附加空肠储袋能显著改善患者的生存质量。此外，部分研究者在腹腔镜下进行的附加空肠储袋的消化道重建研究值得关注。Ishigami等[18]报告，对腹腔镜全胃切除患者进行Roux-en-Y吻合并在Y吻合部制作对口储袋，术后1年时随访发现，85%患者的体质量指数恢复正常。太田秀一等[19]和冈伸一等[20]均认为，腹腔镜全胃切除术后附加空肠储袋的消化道重建方式操作简单，临床效果好，且能使患者获得良好的生存质量。笔者建议，关于全胃切除术后消化道重建中是否选择附加空肠储袋，需根据术者的个人经验、患者的耐受情况及其消化道条件等因素综合权衡决定。

具有充足的储存能力和良好的排空能力是消化道重建的理想目标，但空肠储袋的排空模式不同于正常小肠。正常小肠内容物的排空由肠管的收缩蠕动完成，受轮状肌收缩管控。空肠储袋由空肠离断后并联缝合形成，轮状肌已被切断，肠管蠕动无法产生，其内容物的排空不能通过该机制完成。空肠储袋内容物的推进是由肠内容物的重力、肠壁张力、输出襻空肠肠管蠕动及其吸吮效应协同完成的。由于小肠壁薄，张力差，过长的储袋容易引起排空障碍。如还存在出口狭窄、肠襻扭曲等使输出襻流出道阻力增加的因素，会加重储袋扩张，导致排空障碍[9]。因此，空肠储袋过长会致排空延迟和出现排空障碍，空肠储袋过短则不能保证有充足的食物储存空间，两者均会影响患者的营养状况，降低患者的生存质量。笔者认为，须进一步探索以找到食物储存与排空能力之间的平衡点，由此方能确定最佳的空肠储袋长度。

2.3 消化道重建方式的选择策略

目前，全胃切除术后消化道重建的主流方式仍是Roux-en-Y吻合术。保留十二指肠生理通路的间置空肠吻合术的临床效果缺乏高质量研究证据的支持，现有临床试验结果并未显示其在患者近期康复和远期生存质量方面有优越性，且该吻合术的操作更繁杂，吻合口更多，手术和吻合口相关并发症风险更大。至于在消化道重建中附加空肠储袋，此对食物储存是否具有确定性的临床意义尚存在争议，且该方式会增加手术操作步骤，还存在出现排空延迟、排空障碍的风险。因此，笔者不推荐在全胃切除术后消化道重建中采用保留十二指肠生理通路的间置空肠吻合术。对于在消化道重建中是否附加空肠储袋，需根据术者个人经验、患者耐受情况及其消化道条件等因素综合权衡决定，临床效果也尚待进一步的前瞻性研究的证实。

3 全胃切除术后消化道重建中的吻合和缝合方法的选择

3.1 消化道重建中的吻合和缝合方法

食管空肠吻合方法包括端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合三种，缝合方法有手工缝合和器械吻合。目前临床实践中以器械吻合为主，单纯手工缝合已较少见[3， 9]。器械吻合时通常使用圆形吻合器和直线切割闭合器。圆形吻合器主要用于食管空肠的端侧吻合，根据钉砧置入食管的途径分为直接置入法、反穿刺法和OrVil法等，吻合器钉砧经腹或经口置入[21-22]。经腹直接置入法安全、便捷，临床上最为常用；反穿刺法通常用于腹腔镜下吻合，对于食管游离长度的要求较高；OrVil法经口非直视下置入，对配合人员的要求高，且钉砧通过食管狭窄处困难，容易造成损伤，现临床上已较少采用。此外，还有双吻合器技术，常用于完成腹腔镜下食管空肠吻合，有助于降低吻合难度。直线切割闭合器适用于腹腔镜下的吻合操作，主要用于食管空肠侧侧吻合和小肠小肠侧侧吻合，常用的操作方法包括消化道部分重叠吻合法（Overlap法）和功能性端端吻合法（functional end-to-end anastomotic technique， FEEA法）[23-24]，其中Overlap法的共同开口需手工缝合，关闭费时，FEEA法关闭共同开口简便，两法都需游离且保留足够的食管长度。在FEEA法的具体操作步骤上，研究者们还相继报告了π式吻合和自牵引后离断重建法（self-pulling and latter transected reconstruction， SPLT法）[25-26]两种新的吻合方法。

3.2 消化道重建中吻合和缝合方法的实践探索

圆形吻合器吻合已在开腹全胃切除术中应用多年，技术较为成熟。与手工缝合吻合相比，圆形吻合器吻合的操作难度显著降低，且因在直視下分体使用而较为安全，并可在不开放消化道的情况下实施食管内钉砧置入，适用于术野狭小的消化道吻合，亦可用于经食管裂孔的高位吻合，但此时操作难度受术野和患者体型等因素的影响，具有不确定性。使用圆形吻合器进行端侧吻合时，食管的游离长度短，剥离损伤小，食管反流症状轻，吻合口漏发生率低，但有一定的吻合口狭窄发生率，尤其在选用小口径吻合器吻合时。圆形吻合器用于腹腔镜下食管空肠吻合时还涉及钉砧置入这一难点，由此影响吻合质量。Umemura等[7]的荟萃分析显示，腹腔镜全胃切除术后使用圆形吻合器进行食管空肠端侧吻合可行，但吻合口漏和狭窄的发生率较高。Inokuchi等[27]的荟萃分析发现，采用OrVil法吻合的吻合口狭窄发生率为8.8%，采用其他吻合方法的圆形吻合器吻合或使用直线切割闭合器吻合的吻合口漏发生率为1.1% ～ 3.3%，吻合口狭窄发生率为1.0% ～ 3.6%。但这两项研究均仅单纯比较了吻合口并发症发生率，没有进行相关风险的分析。笔者认为，圆形吻合器吻合用于开腹全胃切除术后消化道重建和腹腔镜全胃切除术后的小切口辅助吻合比较安全、便捷，是否适用于全腹腔镜下的腔内吻合还需得到更为严谨的循证医学研究结果的支持。

使用直线切割闭合器能经12 mm戳卡在腹腔内完成吻合，且腹腔镜下术野佳，吻合后吻合口宽敞，呈储袋状，吻合口狭窄发生率低。但直线切割闭合器在操作时容易误插入食管黏膜下层，食管和肠管尖端有被刺破损伤的风险，对术者操作技巧的要求较高。由于吻合需沿食管长轴进行，食管的游离长度长，剥离损伤大，且吻合位置高，如需重新吻合，腹腔内的操作会变得十分困难。直线切割闭合器吻合的主要操作方法包括Overlap法和FEEA法。Overlap法因无钉砧置入操作，且其使得食管和空肠的生理蠕动方向一致，并避免了空肠系膜的折叠，是较为理想的全腹腔镜下食管空肠吻合法，也是目前较为常用的全腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式。FEEA法同样避免了钉砧置入操作，但吻合时对牵引的要求较高，很容易出现术野显露困难的问题。不过，随着π式吻合和SPLT法的相继问世，已能形成有效牵引和使术野显露，从而显著降低了腹腔镜下吻合操作的难度，提高了吻合操作的安全性和便捷性[25-26]。结合国内外相关研究结果和笔者所在单位的经验，笔者认为，尽管全腹腔镜手术并不是全胃切除术的主流术式，腹腔内食管空肠吻合技术也还未标准化，但直线切割闭合器确可能较圆形吻合器更适宜用于全腹腔镜下的食管空肠吻合。

3.3 消化道重建中吻合和缝合方法的选择策略

开腹手术仍是全胃切除术的主流术式，腹腔镜手术尤其是全腹腔镜全胃切除术的安全性和技术标准尚在探索建立中。关于全胃切除术后的食管空肠吻合，单纯手工缝合已较少见，器械吻合是主流缝合方式。结合消化道重建的理论基础与实践效果，使用圆形吻合器进行食管空肠端侧吻合是全胃切除术后消化道重建的主流吻合方式，主要用于开腹手术后的消化道重建和腹腔镜下的小切口辅助消化道重建；使用直线切割闭合器进行食管空肠侧侧吻合和小肠小肠侧侧吻合则主要用于腹腔镜下的消化道重建，尤其是全腹腔镜条件下的消化道重建。当然，全胃切除术后消化道重建的吻合和缝合方法并不完全取决于术式，还需综合权衡术野、患者体型及其消化道条件等多种因素才能作出决定。总体而言，直线切割闭合器吻合可以作为圆形吻合器吻合的有益补充，特别是在食管和空肠的腔径不匹配，使用小口径圆形吻合器吻合易致吻合口狭窄发生时；而圆形吻合器吻合则是腹腔镜下吻合必需的备用手段，在术野狭小、操作空间受限、腹侧食管长度较短或其组织条件一般时，使用圆形吻合器进行食管空肠端侧吻合将更为安全、便捷。随着吻合技术的创新进化，前瞻性临床研究的不断开展，对全胃切除术后消化道重建的吻合和缝合方法的选择必会日趋科学和理性。

4 全胃切除术后消化道重建中需关注的其他细节

4.1 缝线的选择

尽管单纯手工缝合已极少用于食管空肠吻合，但吻合口和十二指肠残端的加固，以及小肠小肠吻合仍常采用手工缝合。手工缝合时缝线的选择不容忽视。根据是否可为机体吸收，缝线分为可吸收缝线和不可吸收缝线。目前临床上常用的胃肠道缝线包括不可吸收的丝线，以及可吸收的薇乔和抗菌薇乔缝线[28]。丝线由蚕丝的连续蛋白纤维编织而成，柔韧性好，线结稳固，成本低廉，但由于不可吸收，局部易出现排斥反应和炎性肉芽肿；当缝合处感染时，还会加重感染，影响吻合口愈合。薇乔缝线的主要成分是一种可吸收的聚乳酸羟基乙酸共聚物，其在吻合部位的存留时间较短，能减少异物肉芽肿，以及吻合口水肿、溃疡和出血等并发症的发生。抗菌薇乔缝线还兼具抗菌能力[29]。鉴于消化道组织愈合较快，胃肠手术为潜在感染手术，故建议采用抗菌薇乔缝线[30]。此外，使用倒刺线时不需打结，能提高腹腔镜下胃肠连续缝合的效率[31]，建议在全腹腔镜下或操作空间有限，缝合打结操作不便时使用。在缝线直径选择上，综合缝线对组织的切割、穿透组织的损伤和可能的灯芯效应等因素考虑，建议选用型号为3-0或4-0的缝线。

4.2 吻合口和十二指肠残端的加固

吻合口和十二指肠残端是否需手工缝合加固，应根据吻合口和十二指肠残端的局部组织条件，吻合口的血供、张力和器械吻合质量，十二指肠残端的游离长度及其与胰腺的关系，综合评估加固缝合的必要性与风险。在开腹手术中，由于术野显露清楚且开阔，操作空间大，十二指肠残端可以常规荷包缝合加固。而在腹腔镜手术中，由于操作角度受限，缝线张力、打结力度难以控制，术者与助手发力不易协调等原因，十二指肠残端的加固缝合难度较大。因此，全腹腔镜手术中十二指肠残端不以常规荷包缝合，少量残端渗血仅以钛夹夹闭或电凝点状止血[32]。笔者团队近年来均以3-0可吸收缝线连续全层并折返缝合加固十二指肠残端，效果良好，十二指肠残端漏的发生率<1%。笔者建议，在开腹手术中可常规进行十二指肠残端的手工加固缝合，缝合方式可为常规荷包缝合或浆肌层间断缝合，也可尝试进行连续全层缝合，尤其是当残端的游离长度过短、距离胰腺过近时，缝线可选择3-0可吸收缝线。全腹腔镜下的荷包缝合加固难度过大，如有必要，可考虑采用倒刺线进行连续缝合加固。吻合口通常不常规加固，但如吻合质量欠佳，出现出血或闭合不全等情况时，开腹手术中可进行间断全层缝合加固，腹腔镜下则可采用倒刺线进行连续缝合加固或使用可吸收缝线进行间断缝合整圈或局部加固，缝线可选择4-0可吸收缝线。

4.3 吻合器口径和钉仓高度的选择

临床上常用的吻合器为圆形吻合器和直线切割闭合器。圆形吻合器包括直杆和弯杆两种，根据外径大小有21 ～ 33 mm不同规格，多用于消化管端侧和端端吻合[33]。食管空肠吻合通常選用弯杆圆形吻合器，吻合器的外径需与消化管口径相匹配，且需匹配食管和空肠腔径中的较小者。直线切割闭合器包括常规直线切割闭合器和腹腔镜直线切割闭合器，多用于消化管侧侧吻合[34]。

吻合器通过缝钉完成组织的吻合，通过调整成钉高度将止血与保持血供调整适中，以获得最佳的组织愈合，成钉高度一般为组织厚度的75%左右[32]。不同颜色的钉仓代表着不同的成钉高度，胃肠手术中常用绿色钉仓（2.0 mm）、金色钉仓（1.8 mm）、蓝色钉仓（1.5 mm）和白色钉仓（1.0 mm），应根据组织厚度选择与之相匹配的钉仓[32]。由于食管和空肠均较薄，食管空肠吻合中通常使用蓝色钉仓。笔者认为，吻合器的选择应遵循双匹配原则，即吻合器外径与消化管口径匹配，钉仓成钉高度与组织厚度匹配。

5 结语

随着胃部恶性肿瘤治疗效果的逐渐提高，患者的生存期不断延长，对远期生存质量也有了更高的要求。在现阶段，兼顾近期手术安全性和远期患者生存质量，结合相关理论基础和研究结果，合理选择全胃切除术后消化道重建方式，是胃肠外科医师的职责所在。吻合技术的发展，吻合器械的持续改进，以及相关临床试验的广泛开展，将不断推动全胃切除术后消化道重建方式的创新进化。

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