儿童原发性肺结核合并支气管结石1例病例报告

刘 芳 刘 涵 饶小春 马渝燕 焦安夏 申阿东

1 病例资料

女，1岁10月，因“发热、咳嗽21 d” 于2013年10月3日入首都医科大学附属北京儿童医院(我院)住院治疗。 21 d前，患儿无明显诱因出现咳嗽、咳痰，晨起为著，体温37.5℃，就诊于当地医院。血常规未见异常。胸部CT示，右肺上叶炎性病变，右中间段支气管闭塞并右肺中叶、下叶不张，内见结节状高密度影，纵隔未见肿大淋巴结。予静滴头孢类抗生素(具体不详)2 d，治疗后体温正常，咳嗽略减轻。复查胸部增强CT：右肺下叶大片状高密度影，增强后明显均匀强化，右肺门区及右下肺可见团片状高密度影，提示陈旧性钙化，纵隔内未见明显肿大淋巴结，气道重建提示右侧中间支气管中段畸胎瘤、错构瘤不除外。后患儿仍有咳嗽、发热，最高体温39.2℃，6 d前就诊于我院门诊。血WBC 10.3×109·L-1，CRP 14 mg·L-1；血电解质、肝肾功能、凝血3项指标未见异常。予阿奇霉素、氨溴索静滴，患儿仍有发热、咳嗽，最高体温39.4℃，口服退热药后体温可降至正常。

患儿既往身体健康，已接种卡介苗，否认结核患者接触史。患儿爷爷有慢性咳嗽，具体情况不详。

入院查体：神志清楚，精神反应可，体重11 kg，浅表淋巴结无肿大，卡疤阴性，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心脏、腹部及神经系统查体未见异常。

辅助检查：入院后结核菌素试验(PPD)48 h及72 h结果均阳性(++)。γ-干扰素释放试验(IGRAs)阳性；胃液抗酸染色阳性；隐球菌抗原阴性；G试验、GM试验均阴性；CD系列(括号内参考值)：CD3+T细胞(55.0～82.0)55.7%，CD4+T细胞(42.0～51.0)41.3%，CD8+T细胞(12.0～28.0) 11.5%，CD4+T细胞/CD8+T细胞(1.1～2.0)3.5，NK细胞(7.0～40.0) 6.9%，B细胞(11.0～45.0)34.1%；血沉(≤20)58 mm·h-1；IgE (≤60)97.0 U·mL-1，余未见异常。心电图提示窦性心动过速。胸部CT：右中下肺实变并多发钙化影，纵隔内多发点状钙化影，腔静脉后软组织增厚，主动脉旁、腔静脉后可见多个增大的淋巴结影，右中间段支气管及右中下肺支气管闭塞，其远端分支未见显示，考虑肺结核可能(图1A)。腹部超声：腹部实质脏器未见异常，未见异常淋巴结，未见占位。头颅CT未见异常。

图1 胸部CT

诊治经过：初步诊断为原发性肺结核、细胞免疫功能紊乱，口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗。入院后1周首次行支气管镜检查(图2A)，可见右支气管中间段干酪样物阻塞右中下开口，干酪样物周围被肉芽组织包裹，镜下诊断气管支气管结核(TBTB)。支气管灌洗液革兰染色、抗酸染色、细菌培养、肺炎支原体抗体、涂片找菌丝及孢子均为阴性。加用口服乙胺丁醇抗结核治疗，并行支气管镜下介入治疗，每1～2周复查支气管镜，并行活检钳钳夹联合灌洗，清除阻塞管腔的干酪及肉芽组织。介入治疗4个月后，复查胸部CT：肺炎有所吸收，右中下肺实变并多发钙化，纵隔内多发点状钙化并淋巴结显示，考虑肺结核合并右肺下叶后段内侧干酪性肺炎、肺不张及轻度支气管扩张，病变部分钙化；支气管镜检查(图2B)：右中开口少许肉芽组织，右下内、后基底段暴露良好，右下前、外基底段内砂砾样物质及肉芽组织阻塞，支气管结构破坏，砂砾样物质地坚硬，钳夹难以清除。补充诊断：干酪性肺炎、支气管结石。在口服四联抗结核药物治疗基础上，2次予支气管镜下钬激光消融气道内砂砾样物质(图2C)。治疗后复查支气管镜，可见右下基底段开口砂砾样物质及肉芽组织较前减少，未见管腔狭窄及大出血。患儿治疗过程中及治疗后均未出现大出血、咯血、气胸、纵隔气肿等并发症及不良反应。介入治疗10个月后，复查胸部CT：肺内病变及肺内、纵隔内钙化灶有所吸收，右侧胸膜局限性增厚(图1B)；复查支气管镜：气管、支气管内未见干酪样物、砂砾样物及肉芽组织，管腔通畅。3岁时复查支气管镜，提示病灶未复发(图2D)。

图2 支气管镜下表现

2 讨论

本文患儿的临床表现及肺部体征均不典型，PPD、IGRAs和胃液抗酸染色阳性，结合胸部影像学及支气管镜下特征，原发性肺结核、干酪性肺炎、TBTB、支气管结石诊断明确。

干酪性肺炎和TBTB是儿童原发性肺结核的常见表现类型。干酪性肺炎在临床上并不多见，多发生于初次感染结核分枝杆菌的儿童或免疫功能较差的人群。干酪性坏死灶钙化是支气管结石的病理基础。以往关于儿童干酪性肺炎的诊疗报告很少。有研究[1]报道，成人干酪性肺炎采用糖皮质激素辅助治疗以及支气管镜下药物灌注治疗是安全的，而且有益于肺部渗出炎症的吸收，可减轻结核临床中毒症状。

TBTB是儿童肺结核的常见并发症，其临床和影像学表现无特异性，易延误诊断和治疗，导致结核分枝杆菌的气管支气管内播散。根据支气管镜下表现和病理特征[2]，TBTB分为6型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型和淋巴结瘘型。儿童TBTB以淋巴结瘘型最常见[3]。本文患儿的TBTB分型值得探讨，支气管镜下表现符合淋巴结瘘型，但胸部CT显示，TBTB病灶周围未见明显肿大的纵隔淋巴结，缺乏淋巴结瘘的充分证据，无法诊断淋巴结瘘型TBTB。考虑存在以下可能：①淋巴结肿大破溃入气管支气管，形成淋巴结瘘型TBTB，但由于肿大淋巴结破溃入气道内，在胸部影像上未见病灶周围肿大淋巴结；②胸部CT可见干酪性肺炎及肺内钙化灶存在于TBTB周围，不除外干酪性肺炎的肺内干酪及钙化病灶侵蚀支气管的可能，或是支气管内干酪病灶与肺内干酪病灶互相融合的结果，即“肺支气管瘘”。因此，对于这一类在影像上难以辨别肿大淋巴结、支气管镜下表现不属于其他5型的TBTB患儿，暂且称为“未明确分型的TBTB”。提示TBTB的分型还有待进一步完善，尤其是淋巴结瘘型，此型与其他5型不同，不是对支气管镜下表现的直观描述，依赖影像学检查，容易出现分型难以明确的情况。 在对TBTB的介入治疗中，本文患儿经支气管镜活检钳钳夹联合灌洗清理，可清除部分遮挡管腔的干酪样物和肉芽组织。需在视野清晰前提下，钳取管腔内干酪样物质及遮挡管腔、游离的肉芽组织，且分多次进行；应避免一次性大量清理、探入管腔外、视野不清时过度清理，以减少气胸、大出血等并发症。

支气管结石指位于支气管腔内或侵蚀入支气管腔内的钙化团块，可引起严重支气管刺激及阻塞症状，根据病变位置分为3种类型：支气管内型、经支气管透壁型、支气管周围型[4]。支气管结石在亚洲人群的常见原因为结核分枝杆菌感染，在儿童罕见[4]。本文患儿诊断为支气管结石(经支气管透壁型)，即取出的砂砾样物质质地坚硬，难以钳夹清除。对于支气管结石的治疗，常规抗结核药物化疗难以清除已经形成的干酪样物或钙化灶，故对其所产生的气道阻塞需进行支气管镜介入治疗，以改善气道的通气和引流，最大程度地保留肺功能。以往的治疗主要是外科取石、支气管镜联合硬质气管镜下腔内钳取，而钬激光[5, 6]和Nd:YAG激光[4]消融碎石及冷冻治疗[7]的研究尚在探索中。经支气管镜激光碎石治疗的常见并发症为大出血、气管食管瘘、气胸等[5, 8]。本文患儿在治疗初期，采用经支气管镜钳夹清除干酪样坏死物联合灌洗的介入治疗；对于后期治疗过程中支气管内出现的砂砾样结石，采用经支气管钬激光消融治疗，疗效显著，未出现明显并发症及不良反应。复查胸部CT，提示肺内病变及肺内钙化灶较治疗前显著减少，管腔通畅。支气管镜随访未见肉芽组织、干酪样物/砂砾样物，病变无复发。钬激光的优势在于其组织热穿透深度<0.4 mm，释放热量少，热损伤小，兼有CO2脉冲激光的切割能力以及Nd:YAG激光的凝固能力，产生较好的切割以及消融作用，手术精确。钬激光治疗气道疾病的研究并不多，有研究[9]将钬激光应用于儿童淋巴结瘘型和肉芽增殖型TBTB的介入治疗，疗效显著；也有研究将钬激光用于儿童气道狭窄的介入治疗，治疗有效率100%，患儿的临床症状均得到改善，未出现严重并发症[10, 11]。

本文不足：缺乏支气管镜下活检物质以及支气管结石的病理数据，对于CD系列的异常未进行复查。此外，钬激光有一定的不良反应，在儿童良性气道疾病介入治疗中的应用还需要进一步研究。