重复经颅磁刺激联合阿戈美拉汀治疗老年难治性抑郁症的效果观察

苏雪明，孙程杰，冯娜

（哈尔滨市第一专科医院综合二病房，黑龙江哈尔滨 150056）

临床上称服用两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量、足够疗程治疗后无效或收效甚微的患者为难治性抑郁症（TRD）患者，占全部接受治疗的抑郁症患者的20%～30%。高龄是导致TRD 的重要因素之一，患者主要有自卑、厌世、幻想、情绪低落、认知功能降低、自杀倾向等表现，严重影响其日常生活[1]。 因此，提升患者认知功能、防止抑郁症复发对治疗老年TRD 具有重要意义。 阿戈美拉汀作为一种抗抑郁类药物，在治疗过程中的不良反应少，安全性高， 但对于病情严重的TRD 患者， 治疗效果并不理想。还需选择科学有效的干预方式以减轻患者抑郁情绪。 重复经颅磁刺激（rTMS）技术具有无创伤、无痛等特点，临床上普遍用于治疗精神类疾病，对抑郁症亦有不错的治疗效果[2]。 本文将 2019 年 11 月—2020 年11 月我院收治的76 例老年TRD 患者作为研究对象，探讨rTMS 联合阿戈美拉汀疗法的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治的76 例老年TRD 患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(精神障碍分类)》[3]中相关诊断标准者；配合本研究治疗者；1 年内发作次数＞2 次者。 排除标准： 患有其他精神障碍疾病者； 近1 个月内有自杀倾向者；脑电图、心电图异常者。 本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均自愿参与并签署知情同意书。 按随机数表法将老年TRD 患者分为两组，每组38 例。 观察组中男 22 例，女 16 例；年龄 62～87 岁，平均（70.16±3.46）岁；病程 1～8 年，平均（4.24±0.63）年；教育程度：不识字者 3 例，小学 11 例，中学 21 例，大专 2 例，本科及以上 1 例。 对照组中男 21 例，女 17 例；年龄 63～88 岁，平均（71.42±4.03）岁；病程 1～9 年，平均（4.37±0.87）年；教育程度：不识字者 4 例，小学 12 例，中学20 例，大专1 例，本科及以上1 例。 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用阿戈美拉汀治疗。患者在第1 周睡前口服阿戈美拉汀片 （国药准字H20143375； 规格：25 mg）治疗，25 mg/d，若治疗2 周后症状无明显改善，则改为50 mg/d。

观察组在对照组基础上采用rTMS 治疗。 使用经颅刺激仪（型号：IA04J，冀械注准 20142260327 号），患者取仰卧位并放松全身，使用环形刺激线圈，选取左前额叶背外侧皮质区域， 线圈放置与头皮呈相切状，每次刺激 1 s，间隔 11 s 后行下次刺激，50 个刺激串为 1 次，1 次/d，5 d/周。

两组均持续治疗1 个月。

1.3 观察指标

（1） 焦虑与抑郁程度： 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估焦虑程度，包含14 个项目，每项分值为0～4 分，得分越高表明焦虑程度越严重，得分＞17 分表明患有一定程度的焦虑； 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁程度，包含 14 个项目，其中 10 个项目采用 0～2 分评分法，4 个项目采用 0～4 分评分法，得分越高表明抑郁程度越严重，得分超过20 分表明患有一定程度的抑郁。

（2） 认知功能： 使用威斯康星卡片分类测验（WCST）评估，包含正确应答数、总应答数、完成分类数、持续错误数、非持续错误数5 个维度，正确应答数、总应答数、完成分类数越高表示认知功能越好，持续错误数、非持续错误数越低表示认知功能越好。

（3）不良反应：统计两组的厌食、恶心等症状。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，以符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间差异采用 t 检验值、以百分比（%）表示计数资料，采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者焦虑与抑郁程度对比

治疗前，两组HAMA 与HAMD 评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的HAMA与HAMD 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者 HAMA 和 HAMD 评分比较[（），分]

表1 两组患者 HAMA 和 HAMD 评分比较[（），分]

组别HAMA治疗前 治疗后HAMD治疗前 治疗后对照组（n=38）观察组（n=38）t 值P 值30.19±7.43 30.17±7.51 0.012 0.991 16.25±4.76 8.79±2.81 8.320＜0.001 25.17±6.49 25.18±6.50 0.007 0.995 14.74±5.53 8.05±2.19 6.934＜0.001

2.2 两组患者认知功能对比

治疗前，两组的各项WCST 评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的持续错误数、非持续错误数均低于对照组，且正确应答数、总应答数、 完成分类数高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者 WCST 比较[（），个]

表2 两组患者 WCST 比较[（），个]

组别对照组（n=38）观察组（n=38）t 值P 值正确应答数治疗前 治疗后总应答数治疗前 治疗后完成分类数治疗前 治疗后63.25±11.42 63.23±11.34 0.008 0.994 68.35±10.45 78.51±10.95 4.138＜0.001 104.35±5.49 103.97±5.32 0.306 0.760 106.77±6.21 110.12±6.13 2.367 0.021 2.45±0.51 2.42±0.53 0.251 0.802 2.77±0.48 3.24±0.72 3.348 0.001持续错误数治疗前 治疗后36.59±5.43 36.61±5.46 0.016 0.987 34.92±3.07 31.79±3.06 4.451＜0.001非持续错误数治疗前 治疗后19.59±2.43 19.53±2.51 0.106 0.916 16.42±2.51 14.38±2.35 3.657 0.001

2.3 两组患者不良反应对比

两组均未发生任何不良反应。

3 讨 论

TRD 患者常出现情绪低落、睡眠障碍、自我贬低等症状，大部分患者还伴有认知功能损害、记忆力下降等症状，且老年患者机体功能衰退、伴有其他疾病，一定程度上影响老年TRD 的治疗， 对其产生严重困扰。临床常使用药物治疗TRD，但长期的药物治疗对老年患者身体造成严重影响，因此，寻求有效的治疗方案对改善老年TRD 患者的生活质量具有重要意义[4]。

阿戈美拉汀是临床抗抑郁药物， 具有药效快、安全性高等特点， 可抑制中枢系统的神经元， 作用于MT1 受体、MT2 受体与5-羟色胺受体，增强海马体神经元可塑性，对促进神经元再生有一定作用，从而减轻患者的焦虑程度与抑郁程度，且不易被其他因素影响，但对持续性情绪低落、神经元损伤严重的患者治疗效果不佳。 本研究结果显示， 观察组的HAMA 与HAMD 评分均低于对照组， 认知功能改善程度优于对照组（P<0.05），表明rTMS 联合阿戈美拉汀治疗老年TRD 的效果显著。 rTMS 仪器对患者的刺激较小，患者更舒适，更易于被患者接受，有助于减轻其抑郁程度[5]。rTMS 治疗可通过磁信号刺激大脑皮质损伤区域，抑制病变部位的异常神经兴奋，同时调节大脑皮层受损区域兴奋与抑制平衡。抑郁症患者的认知障碍与额叶的功能衰退及结构变化等因素有关，rTMS 可强化刺激脑部左背外侧前额叶，促进血液灌输与局部代谢，对中枢功能具有调节作用，提高患者的积极情绪，从而改善其认知功能[6-7]。rTMS 联合阿戈美拉汀通过物理与药物双重治疗， 可减轻患者的不良情绪，稳定机体状态，调节内分泌，改善认知功能，提高患者的适应能力和生活质量，且此疗法不会增加老年患者出现肝、肾、心血管等不良反应的发生率，安全性高[8]。

综上所述，rTMS 联合阿戈美拉汀可有效降低老年TRD 患者的焦虑与抑郁程度， 提高其认知功能与生活质量，且安全性高。