低频rTMS 联合度洛西汀治疗伴躯体症状抑郁症的临床研究

马会 ，张永东

（1.青岛大学医学部，山东青岛 266071；2.济宁市精神病防治院精神科，山东济宁 272051；3.青岛市精神卫生中心精神科，山东青岛 266000）

抑郁症是以情绪低落、思维迟缓为特点的精神疾病之一，部分患者会伴有躯体症状，且反复发作、有自杀倾向[1]。近些年抑郁症的发病率逐年上升，患者的健康和生活质量都受到严重影响。 目前，抑郁症的治疗方式有药物治疗、心理治疗和电休克疗法等，药物疗法使用最多，但不良反应多，且起效缓慢，对抑郁症伴随躯体化症状患者的治疗效果并不显著[2]； 心理治疗需要医生与患者建立相互信任的医患关系， 周期长，变数大；电休克疗法需全麻，可能会造成患者的记忆损伤。 重复经颅磁刺激（rTMS）用于抑郁症治疗已成近年来的研究热点， 作为抑郁症新的辅助治疗手段，其效果也被越来越多的临床试验证明[3]。 本文选取2018 年 12 月—2019 年 8 月我院收治的 107 例伴躯体症状抑郁症患者为研究对象，研究低频rTMS 联合度洛西汀治疗伴躯体症状抑郁症的有效性和安全性，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的107 例伴躯体症状抑郁症患者为研究对象。 纳入标准：符合《国际疾病分类第十版(ICD-10)》[4]抑郁症的诊断标准，且伴有睡眠障碍、慢性疼痛、心血管系统症状、消化系统症状、神经系统症状等躯体症状中的两项或两项以上症状； 年龄18～75岁；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17 项版评分＞17 分；入院前未进行抗抑郁治疗；签署知情同意书。 排除标准：合并冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等严重疾病患者[5]；妊娠或哺乳期妇女；有自杀行为或自杀观念者。该研究经医院医学伦理委员会审核通过。按照数表法将患者分为观察组54 例和对照组53 例。 观察组中，男 26 例，女 28 例；年龄 18～72 岁，平均（47.75±9.93）岁；病程 3～42 个月，平均（19.82±6.74）个月；HAMD评分为 18～31 分，平均（26.52±4.39）分。 对照组中，男27 例，女 26 例；年龄 19～75 岁，平均（47.92±9.85）岁；病程 5～39 个月，平均（19.87±6.68）个月；HAMD 评分为 19～31 分，平均（26.49±4.40）分。 两组患者在性别、年龄、病程、HAMD 评分等基线资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均口服40 mg 度洛西汀肠溶片(国药准字H20061261；规格：20 mg)治疗，1 次/d，视患者具体病情和耐受情况调整剂量，最高60 mg/d[6]。

观察组采用经颅磁刺激仪 （YRD CCY-1 型）治疗。 具体操作[7]：将“8”型线圈正面置于患者右侧前额叶背外侧区域，以1 Hz 频率、80%运动阈值的强度刺激治疗，刺激间隔 200 ms，持续 20 min/次，1 次/d，连续治疗5 d，间歇2 d，持续治疗8 周。

对照组进行假性rTMS 治疗。治疗所用仪器、治疗部位、治疗参数和治疗时间均与观察组相同，但仪器的“8”型线圈反面置于治疗部位，不产生磁场效应[8]。

1.3 疗效判定

采用HAMD 17 项版评估治疗效果。 治疗前后减分率≥75%为治愈， 治疗前后减分率在25%～74%为有效，治疗前后减分率＜25%则为无效；总有效率=（治愈例数+有效例数）／各组例数×100.00%。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者的血清神经递质水平。 于治疗前、治疗8 周后，采集两组患者空腹肘静脉血3 mL，使用AU5800 型全自动生化分析仪，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）水平[9]。

（2）比较两组患者的抑郁情绪。采用HAMD 量表评估，包括焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞、睡眠障碍等7 项因子，总分 64 分，轻度抑郁 8～17 分；中度抑郁18～24 分；重度抑郁＞24 分。

（3）记录两组患者不良反应发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示,组间差异采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清神经递质水平变化比较

治疗前， 两组患者的血清神经递质水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的血清DA、5-HT、NE 等神经递质水平均显著高于治疗前，且观察组的上述指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者血清神经递质水平比较[（），μg/L]

表1 两组患者血清神经递质水平比较[（），μg/L]

组别观察组（n=54）t 值P 值对照组（n=53）t 值P 值t 值组间治疗后比较P 值组间治疗后比较时间DA 5-HT NE治疗前治疗后治疗前治疗后464.85±50.74 852.09±93.52 21.738＜0.001 469.31±52.67 715.28±86.93 16.215＜0.001 7.044 0.012 129.47±14.65 241.02±32.98 30.427＜0.001 131.65±15.22 208.74±29.07 23.683＜0.001 6.951 0.017 39.94±4.58 141.76±17.25 39.614＜0.001 40.11±4.63 113.87±16.49 31.295＜0.001 14.087＜0.001

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组患者的治疗总有效率为87.04%， 明显高于对照组的69.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.3 两组患者HAMD 各因子评分情况比较

观察组患者的HAMD 中焦虑/躯体化、 认知障碍、阻滞、睡眠障碍评分及总评分均明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组患者 HAMD 评分比较[（），分]

表3 两组患者 HAMD 评分比较[（），分]

组别观察组（n=54）对照组（n=53）t 值P 值焦虑/躯体化2.04±1.52 3.11±1.64 4.077 0.039认知障碍 阻滞0.45±0.39 0.62±0.50 5.973 0.032 1.89±1.26 2.58±1.71 9.162 0.015睡眠障碍 HAMD 总评分1.26±0.95 1.78±1.04 7.368 0.027 5.97±3.80 8.69±5.22 10.439 0.007

2.4 两组患者不良反应的发生情况比较

观察组中，头痛头晕4 例，嗜睡3 例，恶心2 例，口干2 例，性欲下降1 例，腹泻1 例，不良反应发生率为 24.07%（13/54）；对照组中，头痛头晕 2 例，嗜睡 4例，失眠 2 例，恶心 2 例，便秘 1 例，口干 1 例，不良反应发生率为22.64%（12/53），两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.031， P＞0.05）。

3 讨 论

伴躯体症状抑郁症是指在抑郁发作中有明显躯体症状、自主神经系统症状的精神性疾病。 国内有研究认为，躯体症状可能与大脑内部DA 失调及降低相关， 情感与疼痛性躯体症状可能受大脑内5-HT 与NE 特殊通路调节[10]。 国外 Haftgoli N 等[11]也认为，脑干中的5-HT、NE 的水平降低时，大脑皮质和边缘系统的5-HT 与NE 数量就会明显减少，从而引起抑郁及躯体症状。

度洛西汀是具有选择性阻断5-HT 和NE 回收机制的新型抗抑郁剂， 还具有弱阻断DA 回收机制。有研究表明，度洛西汀能显著增加脑组织中的5-HT和NE 水平，通过提高这两种神经递质而改善抑郁症状，起效快，具有缓解焦虑、抑郁情绪，改善躯体症状的作用[12]。 但是，单药治疗效果受限，且存在药物不良反应，长期用药费用高，致患者服药依从性差，进一步影响治疗效果。 rTMS 是一种神经精神疾病非侵入式物理治疗的新措施，具有操作简单、无损伤、不良反应少、患者易耐受且能有效缓解症状等优点，已被广泛用于抑郁症、精神分裂症、癫痫、帕金森等疾病的辅助治疗， 而且在抑郁患者中单一应用亦有效。 目前rTMS 的抗抑郁作用机制尚无定论。 国外研究认为，rTMS 可引起脑内单胺类、β-肾上腺素受体水平变化，明显增加血清脑源性神经营养因子的含量，从而影响脑内局部代谢[13]。 汤超华等[14]认为，rTMS 通过提高神经传递的速度或频率，促进5-HT 分泌，提高突触间隙中神经递质的浓度， 改善患者焦虑或抑郁症状。 高频rTMS 用于抑郁症治疗的相关研究较多，均显示有显著的疗效。 但是高频rTMS 易诱发患者出现抽搐、头痛等不良反应，相对来说低频 rTMS 治疗患者更耐受，更具安全性[15]。

在本次研究中，采用低频rTMS 联合度洛西汀治疗伴躯体症状抑郁症。 研究结果显示，治疗后观察组患者血清DA、5-HT、NE 等神经递质水平均显著高于对照组的水平（P<0.05），与前人研究结果一致，说明低频 rTMS 可能通过促进血液循环，影响脑内组织代谢，提升神经递质含量，从而改善抑郁情绪和躯体症状。本次研究显示，观察组的治疗效果和HAMD 各因子评分均明显优于对照组（P<0.05），与相关文献研究一致， 说明低频 rTMS 不仅有助于提高治疗效果，还有利于改善躯体症状。 本次研究还显示，观察组的不良反应发生率略高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 且rTMS 通常会有的头痛症状也未明显增加，说明低频rTMS 用于伴躯体症状抑郁症安全性高。

综上所述，低频rTMS 联合度洛西汀治疗伴躯体症状抑郁症可显著提高疗效，缓解躯体症状，安全可靠。