颈部淋巴结结核不同影像学分期患者的手术疗效分析

任航空 黄广红 赵坚 周婕 牛静静

颈部淋巴结结核(cervical lymph node tuberculosis，CLT)是结核分枝杆菌入侵颈部引起的一种淋巴结病变，约占全部淋巴结结核的90%[1-2]。CLT可以并发于全身其他器官的结核病，也可以独立发病，大多数CLT患者颈部病灶为单发病灶，不同的CLT分期预后也存在差异。笔者对西安市胸科医院收治的CLT患者在分期、手术后伤口愈合时间、手术瘢痕长度、复发率方面进行总结分析，归纳CLT不同分期的特点及手术疗效，以期为外科手术治疗CLT提供一种合适的治疗方式。

资料和方法

一、资料收集

1.研究对象：2019年1月至2021年1月于西安市胸科医院住院，通过手术及病理确诊的CLT患者共计231例。依据排除标准剔除年龄<14岁者7例，患有精神疾病不能配合治疗者2例，HIV阳性者2例，术前穿刺分子生物学检测提示耐药者6例，治疗后失访者13例，最终纳入201例进行分析。

2.纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)符合CLT诊断标准；(3)可耐受异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的治疗方案，治疗方案均为短程方案(2H-R-Z-E/4H-R；H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)；(4)可耐受麻醉，麻醉方式为静脉吸入给药复合麻醉，并顺利完成手术；(5)治疗过程中规律服药，未因任何原因中断抗结核药品治疗；(6)作息规律，营养均衡。

3.排除标准：(1)并发严重心、脑、肝、肾等器官疾病，无法进行手术治疗；(2)HIV阳性；(3)合并糖尿病；(4)存在营养不良；(5)治疗过程中失访；(6)初治耐药CLT；(7)颈部多发明显肿大淋巴结或多发冷脓肿。

二、手术治疗

1.手术标准：(1)对于Ⅰ期CLT患者，先给予H-R-Z-E方案行抗结核治疗2周，2周后复查颈部B超或颈部增强CT，如无缩小，或出现中心液化坏死，则行手术治疗；(2)Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期因已形成脓液，药物难以吸收，均直接进行手术治疗；(3)手术以完全切除肿大淋巴结和肉眼可见脓液及肉芽组织为目标，如有窦道，则需彻底刮出窦道内容物；(4)切口要与颈部皮肤纹理一致，设计的长度要结合病灶的大小，初始做一保守长度，术中根据具体情况，以彻底清除病灶为目的延长切口。

201例患者均行手术治疗。参考Ammari等[3]学者的建议，不同分期情况均采用以清除病灶为目的的手术治疗方案：(1)对于脓肿处皮肤感染严重，或皮肤出现坏死的病灶，采用脓肿切开引流术和伤口换药的方式；(2)对于脓肿局部皮肤无明显红肿、发黑等感染坏死表现，为深部冷脓肿，采用脓肿清除、病灶清扫和伤口一期缝合术；(3)对于伤口愈合后再次破溃流脓的病灶，经颈部增强CT或MRI评估后，采用溃疡、窦道清除和病灶清扫术。笔者对Ⅰ期 CLT进行肿大淋巴结结核病灶切除术，伤口采用一期缝合；对Ⅱ期CLT进行淋巴结结核病灶清除，伤口细管引流，一期缝合，如拆线后伤口裂开，则裂开后伤口愈合时间为伤口最终愈合时间；对Ⅲ期CLT采用脓肿切开引流、病灶清除和伤口换药的方式；对Ⅳ期CLT采用溃疡和窦道清除以及病灶清扫术。

2.复发标准：(1)伤口最终愈合后，患者出现伤口裂开、手术区域再次出现包块或脓肿；(2)患者出现颈部术区疼痛；(3)B超检查提示脓肿再次形成或窦道形成；(4)从脓肿中取脓液行涂片抗酸染色或结核分枝杆菌分子生物学检测，结果为阳性。

3.手术疗效观察指标：纳入研究的患者均由主管医师及护理人员采集临床资料，临床资料采集后医护双方再次核实患者资料，确保收集资料的准确性。纳入患者均采用初治化疗方案，疗程至少为6个月，之后在门诊进行随访，详细记录患者手术伤口愈合时间、术后瘢痕情况及复发情况，以及治疗后临床症状变化等。术后伤口愈合，CLT未复发为治愈标准。术后1周开始随访观察，随访终点为CLT治愈，如并发肺结核，随访终点为肺结核和CLT均治愈。

4. 质量控制：201例患者均行标准抗结核药品治疗，换药医师和手术医师均为同一团队人员，在进行手术前均通过培训，排除治疗不规范、操作差异等因素。

三、研究对象分组

1.影像学分期标准：参照文献[4-6]将受累淋巴结CT表现分为四期。Ⅰ期(结节型)表现为结核结节和肉芽肿形成，出现与周围组织分界清晰的软组织密度影，增强CT表现为均匀性强化。Ⅱ期(浸润型)表现为受累淋巴结干酪样坏死，病变内部呈低密度的肿大淋巴结，部分表现为高低不等的混杂密度影，边缘较清晰，增强后病变边缘呈环状强化，中心低密度区无强化，周围脂肪间隙尚清晰。Ⅲ期(脓肿型)表现为淋巴结包膜坏死，淋巴结相互粘连伴有淋巴结周围炎，边缘模糊不规则，多个淋巴结融合时可呈团块状影，增强扫描呈环状或花环状强化，其内可见分隔及低密度坏死区，周围脂肪间隙消失。Ⅳ期(溃疡型或溃疡瘘管型)表现为干酪样物质破溃进入周围组织形成脓腔，最终可形成窦道与皮肤表层相通，病变互相融合的低密度坏死区边缘不清晰，增强扫描呈不均匀的环状强化，淋巴结正常结构及周围脂肪间隙消失。对于不同的分期，制定均以清除病灶为目的的手术方式。

2.研究对象分组情况：对201例研究对象均采用颈部增强CT扫描，其中Ⅰ期(Ⅰ期组)48例，肿大区域皮肤颜色正常，手术中可切除完整的肿大淋巴结，形态为蚕豆状或肾状。Ⅱ期(Ⅱ期组)62例，肿大区域皮肤颜色正常，手术中多见包膜破裂，脓液溢出，包膜内可清理出肉芽组织及干酪样坏死物。Ⅲ期(Ⅲ期组)56例，肿大区域皮肤颜色发红，手术可见切口皮下组织较薄，脓液较多，多为黏稠黄色脓液，部分患者为褐色脓液，窦道较多，可清理出肉芽组织及干酪样坏死物。Ⅳ期(Ⅳ期组)35例，已形成皮肤窦道，可见坏死皮肤，脓腔内可清理出大量坏死物。

四、统计学处理

结 果

一、临床资料

201例研究对象中，男性88例，女性113例；年龄范围16～74岁，中位年龄35.4(30.6，39.2)岁。其中，单纯CLT 157例，继发性肺结核并发CLT 44例。单纯CLT患者中，发病部位在左侧颈部71例，在右侧颈部66例，在双侧颈部20例；继发性肺结核并发CLT患者中，发病部位在左侧颈部29例，在右侧颈部10例，在双侧颈部5例。

二、各组患者治疗结局的对比

Ⅰ期组48例患者中，男性22例，女性26例；病灶最大直径为(3.71±0.54) cm。Ⅱ期组62例患者中，男性28例，女性34例；病灶最大直径为(3.94±0.66) cm。Ⅲ期组56例患者中，男性26例，女性30例，病灶最大直径为(3.76±0.77) cm。Ⅳ期组35例患者中，男性16例，女性19例，病灶最大直径为(3.72±0.52) cm。

四组间性别的比较，差异无统计学意义。四组愈合时间的比较，差异有统计学意义，其中，Ⅱ期组长于Ⅰ期组，Ⅲ期组长于Ⅱ期组，Ⅳ期组长于Ⅲ期组，差异均有统计学意义(U=-8.924，P<0.001；U=-6.773，P<0.001；U=-2.576，P<0.001)。四组术后愈合瘢痕长度的比较，差异有统计学意义，其中，Ⅱ期组长于Ⅰ期组，Ⅲ期组长于Ⅱ期组，差异均有统计学意义(t=-6.988，P<0.001；t=-6.351，P<0.001)，Ⅲ期组与Ⅳ期组比较，差异无统计学意义(t=1.760，P=0.051)。四组术后6个月内复发率的比较，差异有统计学意义，其中，Ⅲ期组长于Ⅱ期组，差异有统计学意义(χ2=4.658，P=0.003)，Ⅰ期组与Ⅱ期组、Ⅲ期组与Ⅳ期组比较，差异均无统计学意义(χ2=0.021，P=0.884；χ2=0.034，P=0.853)。具体见表1。

表1 四组患者临床特征及治疗结果的比较

三、影像学表现

Ⅰ期患者术前肿大淋巴结凸起区域皮肤无发红，质地硬，无波动感，增强CT可见均匀强化的肿大淋巴结，术后切口瘢痕成线形；Ⅱ期患者术前肿大淋巴结凸起区域皮肤无发红，质地略硬，略有波动感，增强CT可见环形强化淋巴结，中心液化坏死，术后切口瘢痕亦成线形； Ⅲ期患者术前冷脓肿突起区域皮肤发红，波动感明显，增强CT可见不规则强化，脓液形成，不规则灌注，术后切口瘢痕较长，瘢痕愈合线较明显；Ⅳ期患者术前可见冷脓肿突起区域皮肤发红，侵及皮肤并破溃，增强CT显示皮肤明显受累，皮下破坏明显，术后瘢痕不规则，可见龟裂瘢痕及皱缩瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期患者颈部瘢痕褶皱、挛缩现象逐渐增加。具体见图1～12。

图1～12 各期患者术前体征、颈部增强CT表现，以及术后切口和瘢痕图。图1、5、9为颈部淋巴结结核Ⅰ期患者。患者为女性，34岁，术前体征显示凸起包块，质硬，病变区皮肤不红，增强CT显示病变均匀强化，术后切口瘢痕呈线形愈合；图2、6、10为颈部淋巴结结核Ⅱ期患者。患者为男性，42岁，术前体征显示凸起包块，质略硬，病变区皮肤亦不红，增强CT显示病变呈环形强化，术后切口瘢痕呈线形愈合；图3、7、11为颈部淋巴结结核Ⅲ期患者。患者为女性，48岁，术前体征显示凸起包块，质软，病变区皮肤发红，增强CT显示不规则形状强化，术后切口瘢痕明显，长度较长；图4、8、12为颈部淋巴结结核Ⅳ期患者。患者为女性，28岁，术前体征显示凸起包块，质软，波动感明显，病变区皮肤呈暗红色，增强CT显示不均匀环形强化，皮肤及皮下组织消失，术后切口愈合呈龟裂瘢痕

讨 论

结核分枝杆菌感染人体主要通过呼吸道侵入气管及肺组织，另外一种重要感染途径为口腔黏膜侵入，当口腔黏膜出现炎性破损[6]，结核分枝杆菌会趁虚而入，口咽部的淋巴液回流至颈部淋巴结，结核分枝杆菌侵犯颈部淋巴结系统，从而引起CLT。本研究根据CLT患者颈部增强CT的形态表现，对不同形态、不同大小的病灶进行分析，为有效控制CLT病灶腔范围、改善术后颈部瘢痕程度提供依据。

一、CLT的影像学分期

CLT已成为常见的颈部疾病之一[3]，根据CLT的病情进展可分为四期，即Ⅰ期(结节型)、Ⅱ期(浸润型)、Ⅲ期(脓肿型)、Ⅳ期(溃疡型或溃疡瘘管型)[7]。Ⅰ期和Ⅱ期为淋巴结病变的形态改变，增强CT所见病变尚有完整的包膜，整个包块为一增殖肿大淋巴结，Ⅱ期为增殖淋巴结中心性坏死。Ⅲ期和Ⅳ期为坏死化脓淋巴结破溃形成的脓肿及肉芽病灶，淋巴结增殖较大时可化脓破溃，化脓破溃后肉芽及脓液持续向外周浸润，破坏正常组织结构，形成影像学上及临床上的表现特点。任荣等[8]研究发现，CLT具有多形态性，但本研究纳入的患者单一病灶均较大，对于同一例患者多发CLT，较小较深部位的肿大淋巴结可考虑行抗结核药品治疗，并定期随访。因此，纳入患者均为1个切口进行手术。本研究对各组患者进行颈部增强CT，显示淋巴结结核病灶最大直径差异无统计学意义，提示CLT经过增殖期后，液化坏死甚至出现冷脓肿，病灶的基本大小未变，随着病变迁延，冷脓肿向体表灌注。

二、不同影像学分期患者的手术特点

本研究切口的长度主要取决于病灶的大小，术中根据实际情况判断是否需要延长切口。对于Ⅰ期CLT患者予以2周抗结核治疗后，行肿大淋巴结切除术，对于Ⅱ期CLT患者行病灶清除、脓肿及肉芽清除术，对Ⅲ期给予脓肿病灶清除、窦道肉芽清除、负压引流术，如拔管后伤口裂开，可进行干纱条填塞换药术，对Ⅳ期给予脓肿病灶清除、窦道肉芽清除、坏死皮肤切除、干纱条填塞换药术。Ⅲ期和Ⅳ期换药时，如病灶腔内有新生肉芽组织，则需刮除肉芽组织后，用干纱条填塞病灶腔，直至无新生肉芽和脓液后退出纱条，无菌敷料包扎直至伤口愈合。Ⅲ期和Ⅳ期的病灶腔脓液和肉芽组织较多，术后脓液引流及肉芽脱落的时间较长，从本研究的数据可以看出，四组的术后愈合时间差异有统计学意义，随着病变分期的进展，术后伤口愈合时间明显延长。因此，早期发现、早期手术对患者的伤口愈合至关重要。

三、不同影像学分期患者术后愈合瘢痕长度及复发率

Ⅰ期组伤口愈合瘢痕长度短于Ⅱ期组，Ⅱ期组伤口愈合瘢痕长度短于Ⅲ期组，差异均有统计学意义，而Ⅲ期组伤口愈合瘢痕长度与Ⅳ期组比较，差异无统计学意义。由此可见，随着CLT分期的进展，切口愈合瘢痕长度逐步增加，但到了Ⅲ期和Ⅳ期，瘢痕长度相近。而且，随着CLT分期的增加，颈部瘢痕褶皱、挛缩现象逐渐增加，影响伤口愈合后的美观。Ⅲ期、Ⅳ期CLT已破坏皮下组织，甚至皮肤组织，出现局部皮肤变黑坏死现象，这也是其术后瘢痕长度较Ⅰ期和Ⅱ期长的原因之一。姚岚和肖和平[9]研究发现，CLT患者治疗不规范、肿大淋巴结直径≥2 cm及年龄≤45岁为发生结核性淋巴结脓肿的危险因素。因此，上述因素可促进Ⅰ期患者病情进展。Ⅰ期组、Ⅱ期组、Ⅲ期组、Ⅳ期组术后6个月内复发率分别为10.4%、11.3%、26.8%、28.6%，Ⅰ期组和Ⅱ期组复发率，以及Ⅲ期组和Ⅳ期组复发率比较，差异均无统计学意义，但Ⅲ期组复发率高于Ⅱ期组，差异有统计学意义，说明随着分期的进展，复发率有增加趋势，即Ⅲ和Ⅳ期组较Ⅰ和Ⅱ期组复发率增加，Ⅲ期和Ⅳ期CLT之所以复发率较高，因其已经形成污染脓腔，且窦道较多，手术中的病灶清除均为肉眼所见的病灶清除，一些微小窦道或者毛细窦道无法清除，一些盲区肌间隙可能出现肉芽组织、干酪坏死组织甚至脓液，这些因素都为其日后在条件成熟下复发埋下隐患。

总之，CLT患者无论是从术后伤口愈合时间，还是颈部伤口愈合后的长度及美观程度来看，早期CLT的指标优于晚期。因此，建议经过抗结核药物治疗CLT后病变无变化者，以及形态向更高期发展者，尽早行手术治疗。