动脉栓塞介入治疗肺结核并发肺动脉假性动脉瘤伴大咯血三例并文献复习

陈珊珊 唐晓军 唐小莉 戴广川 曾谊 张侠

咯血是肺结核患者常见且较严重的并发症，尤其是大咯血(1次咯血量超过100 ml，或24 h内咯血量超过300 ml)的病亡率可达50%[1]，需紧急处置。目前，支气管动脉及非支气管动脉体循环分支动脉介入栓塞治疗是肺结核大咯血的首选治疗方案，但部分患者栓塞治疗后咯血仍未能停止，此时应考虑肺动脉源性咯血的可能。据文献报道，肺动脉源性肺结核大咯血的发生率约为10%[2]，其主要形式为肺动脉假性动脉瘤(pulmonary artery pseudoaneurysms，PAP)，而发生在肺结核空洞内的Rasmussen动脉瘤(Rasmussen’s aneurysm，RA)破裂后更会引起致命性咯血[3]。我国是结核病高发地区，但国内对肺结核相关性PAP的诊治报道甚少。为提高对该病的认知和重视，笔者回顾性分析南京市第二医院收治的3例肺结核相关性PAP伴大咯血患者的诊治过程，并对近10年来文献报道的相关病例进行复习。

临床资料

病例1患者，男，24岁。因“痰中带血7 d，加重3 d”于2020年6月22日就诊于我院。患者3年前于当地医院临床诊断为肺结核，并经间断不规律抗结核药物治疗(具体用药不详)。7 d前出现咳嗽，痰中带血，在当地医院给予“头孢克肟、云南白药”抗感染、止血对症治疗，效果不佳。3 d前上述症状加重，咯血量>500 ml/d，出现意识不清，予止血和输血等治疗后意识恢复，但仍反复咯血，咯血量未减少，遂于2020年6月22日急诊转入我院结核科。

图1～7 患者，男，24岁，因“痰中带血7 d，加重3 d”入院，行左下肺Rasmussen动脉瘤肺栓塞。图1、2为介入栓塞治疗前CT横断位A轴位，示左下肺空洞，内可见瘤样异常强化，肺动脉假性动脉瘤显影(箭)；图3、4为介入栓塞治疗前可见血管重建，左下肺动脉远端呈瘤样扩张(箭)；图5为介入栓塞治疗后左侧肺动脉造影，可见分支肺动脉造影剂明显外溢，肺内造影剂聚集成球形，直径约5 cm(箭)；图6、7为超选择性肺动脉栓塞后原区域肺动脉假性动脉瘤消失过程(箭)

患者入院后经右侧股动脉穿刺行支气管动脉造影，可见两侧共5根支气管动脉增粗，支气管动脉与肺循环(B-P)分流明显及造影剂外溢，以左侧为著。明确咯血目标血管后，注入350～500 μm、500～700 μm 栓塞颗粒(美国麦瑞通医疗设备有限公司)各1瓶，及350～560 μm、560～750 μm明胶海绵(杭州艾力康医药科技有限公司)各1瓶，3 mm×2.5 mm微弹簧圈(美国波士顿科学公司)1枚予以栓塞，透视下见栓塞良好。术后患者偶咳暗红色血痰，痰抗酸杆菌染色镜检阳性，给予试验性抗结核治疗(2H-R-Z-E/4H-R方案；H：异烟肼，0.3 g/次 1次/d；R：利福平，0.6 g/次 1次/d；Z：吡嗪酰胺，0.5 g/次 3次/d；E：乙胺丁醇，0.75 g/次 1次/d)，后期完善实验室检查后，诊断明确，继续原抗结核治疗方案。

2020年7月10日，患者再次出现大咯血，总量约600 ml，予血凝酶+垂体后叶素止血、扩容、输血等治疗后，咯血量有所减少，行胸部CT血管造影(CT angiography，CTA)，显示左下肺空洞，其内可见RA形成(图1～4)。遂于次日再行支气管动脉造影，未见原栓塞支气管动脉再通；继而行左锁骨下动脉造影，见左胸廓内动脉和左胸外侧动脉明显增粗、紊乱，见体肺分流，证实存在非支气管动脉体循环分支参与血供。分别给予500～700 μm栓塞颗粒1瓶及560～750 μm明胶海绵1瓶，3 mm×3 mm、4 mm×4 mm弹簧圈各1枚进行栓塞，透视下见栓塞良好。再经右侧股静脉穿刺行左侧肺动脉造影，见分支肺动脉明显造影剂外溢，肺内见造影剂聚集成球形，直径约5 cm(图5)。引入单弯导管及微导管超选择性造影明确后，给予700～1000 μm明胶海绵适量，3 mm×3.3 mm微弹簧圈1枚予以栓塞，透视下栓塞良好(图6，7)。术后患者未再咯血，于2020年7月20日好转出院。

病例2患者，女，65岁。因“咯血5 d”于2021年1月6日就诊于我院。5 d前无明显诱因出现咯血，初起量少，未予重视，于当地医院对症治疗(具体不详)，效果不佳。于就诊当日咯血2次，量约100 ml/次，伴胸闷，但无胸痛、呼吸困难、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。胸部CT扫描示右下肺厚壁空洞，痰抗酸杆菌染色镜检阳性，疑诊肺结核并发咯血转至我院结核科，给予试验性抗结核治疗(2H-R-Z-E/4H-R方案)。后期完善实验室检查后，诊断明确，继续原抗结核治疗方案。

图8～11 患者，女，65岁。因“咯血5 d”入院，行右下肺Rasmussen动脉瘤肺栓塞。图8为介入栓塞治疗前CT横断位A轴位，示右下肺空洞影，内肺动脉假性动脉瘤明确(箭)；图9为5F猪尾导管行右侧肺动脉造影，见右侧肺动脉假性动脉瘤形成，直径约1.2 cm(箭)；图10为微导管超选择性造影至载瘤血管，见肺动脉假性动脉瘤(箭)；图11为肺动脉介入栓塞治疗后造影复查，见原肺动脉假性动脉瘤消失(箭)

患者入院后胸部CTA示右下肺见空洞影，主动脉弓发出1根支气管动脉，右下肺动脉远端分支局部囊状扩张(图8)。于当日行支气管动脉造影+栓塞术，术中见右侧1根支气管动脉增粗，未见明显体肺分流及造影剂外溢。引入微导管造影明确后，给予350～500 μm栓塞颗粒和350～560 μm明胶海绵各1瓶，3 mm×2.5 mm微弹簧圈1枚予以栓塞，透视下见栓塞良好。当月10日患者再次出现咯血，量约300 ml，复查胸部CT，示右下肺不张伴实变，转至重症监护病房进一步治疗。于当日行右侧肺动脉造影，见右侧PAP形成，直径约1.2 cm，微导管超选择性造影至载瘤血管，进一步证实PAP，经微导管注入500～700 μm栓塞颗粒适量，并给予3 mm×2.5 mm和3 mm×3.3 mm微弹簧圈栓塞载瘤血管，复查造影示原假性动脉瘤消失(图9～11)。术后患者未再咯血。

病例3患者，男，58岁。因“咳嗽、胸闷、盗汗4个月，咯血3 d”于2020年6月14日就诊于我院。患者30年前诊断为肺结核，规范抗结核治疗6个月后临床治愈。4个月前无明显诱因出现咳嗽咳痰、胸闷气短、乏力盗汗，未予重视。6月11日无明显诱因突发咯血100 ml，鲜红色，质稠，无食物残渣。在当地医院行胸部CTA，见两肺多发斑片结节影、多发空洞、支气管扩张，右肺上叶见钙化灶，左右分别有支气管动脉扭曲增粗。痰涂片抗酸杆菌染色镜检强阳性。患者咯血不止，于6月14日再次咯血300 ml，急行双侧支气管动脉栓塞术，术后仍有咯血，共约200 ml，遂转至我院。

图12～16 患者，男，58岁。因“咳嗽、胸闷、盗汗4个月，咯血3 d”入院，行右上肺Rasmussen动脉瘤肺栓塞。图12为介入栓塞治疗前CT横断位A轴位，示右上肺空洞影，肺动脉假性动脉瘤明确(箭)；图13为胸部CT血管造影，示右上肺肺动脉远端见假性动脉瘤形成(箭)；图14 为右上支气管动脉栓塞后，部分支气管动脉再通，并见少量造影剂外溢；图15为左右支气管动脉共干，以右侧支气管动脉增粗明显，见少量造影剂外溢，并与右上支气管动脉建立侧枝循环；图16为超选择性肺动脉造影，见右上肺肺动脉远端假性动脉瘤形成(箭)

患者入院后仍间断咯血，再次行胸部CTA示右上肺见空洞影，右上肺支气管动脉增粗，右上肺动脉瘤形成(图12，13)，于6月19日行左股动脉穿刺支气管动脉造影，见右上支气管动脉栓塞后，部分支气管动脉再通，并见少量造影剂外溢(图14)；左右支气管动脉共干，以右侧支气管动脉增粗明显，见少量造影剂外溢，并与右上支气管动脉建立侧枝循环，未见明显脊髓动脉(图15)。引入微导管造影明确后，给予350～500 μm和500～700 μm栓塞颗粒各1瓶，3 mm×2.5 mm微弹簧圈栓塞。再行左股静脉穿刺肺动脉造影，见右上肺动脉分支小动脉瘤形成(图16)，超选择性造影后，注入350～560 μm和710～1100 μm明胶海绵颗粒予以栓塞，透视下见栓塞良好。术后患者未再咯血，好转出院。

文献复习

一、文献检索

以“pulmonary tuberculosis”和“pulmonary artery pseudoaneurysms”或“Rasmussen’s Aneurysm”为检索词，通过PubMed数据库检索2011年1月至2020年12月相关文献，获得52篇文献，剔除综述类文献、重复发表及资料不全文献，排除先天性、其他感染性或非感染因素所致PAP文献后，共纳入21篇临床资料完整文献，均为肺结核并发PAP病例报道，共计患者42例，收集患者的临床特征、影像学表现、PAP分型、治疗方案及预后等相关资料。与本报告3例，共计45例，其中肺结核空洞性病灶内假性动脉瘤26例，肺结核非空洞性病灶内假性动脉瘤19例。

二、临床特征

45例患者中，男36例，女9例；年龄范围为7.5～77岁，年龄中位数(四分位数)为52.0(35.0，63.0)岁。45例患者均进行了胸部CTA，PAP的检出率为100.0%；41例进行了肺动脉造影，PAP的检出率为75.6%(31例)；病灶以单发为主[97.8%(44例)]，两上肺多见，其中右肺上叶15例(33.3%)、左肺上叶16例(35.6%)、左肺下叶7例(15.6%)、右肺下叶6例(13.3%)。45例患者中，2例(4.4%)拒绝治疗，预后不详；2例(4.4%)治疗前因大咯血窒息死亡；余41例(91.1%)均接受了介入栓塞治疗[其中，26例(63.4%)行肺动脉栓塞治疗，7例(17.1%)行支气管动脉栓塞治疗，8例(19.5%)接受了支气管动脉栓塞+肺动脉栓塞治疗]，依据PAP数字减影血管造影(digital subtraction Angiography，DSA)有无体肺分流[1]，将其分为A、B、C、D型，分别为56.1%(23例)、19.5%(8例)、19.5%(8例)、4.9%(2例)。

41例患者中，1例在血管栓塞治疗过程中大咯血窒息死亡。40例术后获得随访，随访时间为0.5～28个月,中位时间为14.0(5.0,20.5)个月，38例(95.0%)未再发；1例术后2周复发大咯血行外科切除术，术后生命体征平稳出院；1例术后3个月后复发咯血，再次行支气管动脉栓塞治疗后咯血停止。

讨 论

PAP是引起肺源性咯血的主要原因，其病因分为先天性和后天性；前者病因主要是血管畸形，后者病因主要有医源性损伤、感染、血管炎、肿瘤等，其中，感染是后天性PAP最常见病因[4-6]。结核分枝杆菌感染人体后，除引起肺组织坏死外，也会对肺血管系统造成损伤。当肉芽组织侵及肺动脉外膜和中膜时，会出现动脉壁的进行性损伤。继而血管壁肉芽组织逐渐被纤维组织替代，导致肺动脉壁变薄，形成假性肺动脉瘤。结核空洞壁上的肺动脉血管最易受损，是PAP最常见的累及部位[7]。RA即为继发于空洞性肺结核的PAP。PAP会引起肺源性大咯血，临床应用垂体后叶素止血效果欠佳，当肺动脉瘤破裂致大量血液涌入支气管，则会导致患者迅速窒息死亡。有文献报道慢性纤维空洞性肺结核伴大咯血患者中，RA占4%，死亡率高达87%[8]。本研究45例患者中肺动脉相关PAP 26例，3例因大咯血窒息死亡。因此，及时发现并诊断PAP尤为重要。

对于PAP的诊断，数字化X线摄影(DR)、支气管镜检查、肺动脉造影、CTA、多层螺旋CTA(multidetector CTA，MDCTA)、DSA可供选择。DR是一种最基本且方便使用的诊断工具，PAP在DR上可以表现为圆形、边界清的结节或肺门增大[4]，但检出率仅为50%[3]。支气管镜检查可发现出血部位，但总体确诊率仅为10%～43%[3]。肺动脉造影作为既往诊断PAP的金标准，具有侵入性，存在漏诊风险[9]，现已不作为诊断的惟一标准。本研究中，单纯的肺动脉造影发现31例(75.6%)PAP，也有一定的漏诊率。而CTA作为非侵入性的血管造影方法，可用于检查、描述和精确定位PAP，并能提供PAP的大小、数量、位置等信息，对制定治疗方案必不可少[10]。其中，MDCTA可以快速定位和识别大咯血责任血管的来源，可及时给予对症处理，已成为PAP诊断的首选方法[11-12]。本研究中，笔者所在医院收治的3例患者肺结核诊断明确，影像学提示肺结核并发空洞性病灶，经CTA及肺动脉造影均发现PAP继发于结核空洞壁上的肺动脉血管，因此，笔者认为CTA及肺动脉造影可用于PAP的诊断，尤其两者联合可提高PAP诊断率。病例1因咯血急诊行支气管动脉造影+栓塞治疗，术后20 d时再次出现大咯血，行CTA检查可见RA，肺动脉造影后发现为新发动脉瘤，行体肺双途径栓塞后咯血停止。因此，建议对肺结核大咯血患者行介入治疗前，特别对肺结核病史>2 年及伴空洞形成患者，应完善CTA检查，以明确是否存在PAP[13]。

对于PAP并发大咯血的治疗，尽管在1960年已证明紧急肺切除术可降低病亡率到15%，但因手术风险，且存在不能耐受患者，大多数文献仍建议将肺血管介入治疗作为一线干预措施[14]。根据有无体肺分流，可将PAP分为4型。A型为主肺动脉造影显示无体肺分流；B 型为主肺动脉造影不显示存在体肺分流，但选择性肺动脉造影显示；C型为选择性肺动脉造影不能显示存在体肺分流，但体动脉造影显示；D型为体动脉和肺动脉造影均不显示存在体肺分流。本研究中，A型23例，B型8例，C型8例，D型2例。一些研究表明，对于成功进行支气管动脉栓塞或体循环动脉栓塞的咯血患者，在栓塞治疗后有38%会因RA出现复发性咯血[1,15-16]。笔者所在医院收治的3例患者，经肺动脉和超选择性肺动脉造影后证实了PAP的存在，且分别属于A型或B型，在进行了支气管动脉栓塞治疗后，均再次出现大咯血，再经肺动脉造影栓塞治疗后，咯血得以控制。这说明选择性肺动脉栓塞对于A型和B型PAP的重要性，而单纯支气管动脉栓塞则不适用于A型和B型PAP。这可能成为肺结核并发PAP伴大咯血患者术后咯血复发的重要因素之一。因此建议术前应尽量完善CTA检查，若发现PAP需行体肺动脉双途径造影，选择肺动脉栓塞与支气管和非支气管体循环动脉栓塞相结合的手术方式，以避免二次手术。而肺动脉栓塞对C型和D型的患者无效，在这种情况下，可以考虑行支气管和非支气管体循环动脉栓塞，但仍有复发可能[8]。也有对D型PAP的报道认为，当支气管动脉栓塞咯血未控制时，可考虑行手术或经皮凝血酶注射治疗[1]。本研究纳入的41例患者，经过支气管动脉栓塞或肺动脉栓塞或体肺双循环动脉栓塞治疗后，仅有1例复发大咯血行外科手术治疗患者，体现了肺血管介入的有效性。

对于栓塞材料的选择目前尚未达成共识，主要选择弹簧圈和α-氰基丙希酸正丁酯医用粘合剂，以及血管内塞、覆盖支架和明胶颗粒。对于囊性假性血管瘤常用弹簧圈，而对于梭形假性动脉瘤，覆盖支架可保留远端血流，可优先选择。为减少远端缺血，动脉瘤颈部短暂球囊闭塞液也可以考虑[10]。而对于RA栓塞是否要保留供血肺动脉远端分支，则应根据瘤体所在位置决定；由于RA多发生于损毁肺或空洞区域，其肺动脉远端肺功能已基本丧失，则可直接栓塞供血动脉。

综上，肺血管介入治疗仍是PAP并发大咯血首选的干预措施。但在对肺结核大咯血，尤其是并发空洞和毁损肺的患者行血管介入治疗前，提倡先行胸部CTA检查以明确目标血管是否除支气管动脉来源外，还存在肺动脉参与。当支气管动脉栓塞效果不佳或栓塞后咯血近期复发时，也应考虑有无PAP的可能。