初次全膝关节置换术加速康复:倒刺线缝合关节囊的应用

袁宇飞， 张 存， 李冠军， 任志鑫， 李艳宝， 李晓东， 刘炳智， 苗 洁

(邯郸市中心医院骨五科，邯郸 056001)

手术时间和关口时间是影响全膝关节置换术切口并发症的两个重要因素。在《中国骨科手术加速康复切口管理指南》中指出科学切口管理，可以降低切口并发症发生率、加速患者术后康复，实现医患共赢[1]。由于倒刺线可以实现无结锚合缝合技术故可以缩短手术时间、减少切口暴露时间进而降低切口并发症发生率。而且倒刺线可以提高关节囊缝合水密性故也有利于降低切口并发症发生率[2]。但也有研究认为倒刺线缝合技术较传统缝合方法有较高的切口并发症发生率[3-4]。2020年的一篇随机对照研究表明双向倒刺线组关节囊缝合时间及总缝合时间显著低于传统缝线组，但两组伤口近期并发症和远期膝关节活动度(range of motion，ROM)无明显区别[5]。2019年中国学者的一篇meta分析表明膝关节倒刺线与传统缝线相比可以节省切口缝合时间、减少手术费用，但是不增加术中和术后并发症[6]。目前中外报道鲜有一致性证据支持。现将邯郸市中心医院骨五科近年在结合加速康复理念从使用可吸收线到使用倒刺线缝合膝关节囊在关口时间、切口并发症、关节功能等方面的研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，选取2018年7月至2019年7月骨五科行初次全膝关节置换的患者。纳入标准:膝关节重度骨性关节炎。排除标准:①有膝关节手术史、胫骨平台手术史；②类风湿性关节炎、痛风；③局部皮肤有感染病灶等。85例患者分为2组，44例为可吸收线组(V组)，41例为倒刺线组(S组)。两组患者的年龄、性别、体重、BMI(body mass index)、吸烟比例方面，差异无统计学意义(P>0.05)，如表1所示。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术技术

所有手术由同一组4名医生完成，术者为高年资主任医师，缝合伤口由一助完成，所有术者均有10例以上倒刺线缝合经验。

使用施乐辉后稳定型骨水泥假体GII。患者采取仰卧位，止血带备用，采取髌前正中切口，髌骨内侧入路，常规截骨，安装假体，不行髌骨置换，伤口缝合采用膝关节屈曲90°位，手术缝合过程由一助从远端向近端缝合。可吸收线组使用可吸收线(Vicryl，Plus Antibacterial，polyglactin 910， Ethicon， Johnson & Johnson， Somerville， NJ)，0号线，采用连续锁边缝合；倒刺线组使用单向倒刺线(STRATAFIXTMSymmetric PDSTMPlus Knotless Tissue Control Device，Ethicon， Johnson & Johnson， Somerville， NJ)，0号线，采用单纯连续缝合，收尾时交叉回缝2～3针[1]，如图1所示。缝合完毕后向关节腔注入1 g氨甲环酸(5 mL∶0.5 g氨甲环酸注射液)，发现有渗漏者给予0号可吸收线给予漏液处单纯间断缝合至严密。皮下层使用2-0可吸收线单纯间断缝合。皮肤使用钉皮机钉皮。不留置引流管。分别记录关节囊缝合时间、皮下缝合时间、皮肤缝合时间。

图1 倒刺线缝合膝关节囊术中照

术前、术后常规预防性应用抗生素，人血白蛋白>30 g/L，血红蛋白>80 g/L。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》给予预防深静脉血栓治疗[7]。术后第1天开始指导患者行主被动屈伸膝关节锻炼，院外定期电话随访指导患者行康复训练。

根据《中国骨科手术加速康复切口管理指南》[1]切口并发症的诊断标准[8]，评估手术切口愈合情况，术后专人记录伤口并发症并于术后2周记录关节活动度(ROM)。

术前1 d、术后3个月、末次随访进行膝关节协会评分(Knee Society score，KSS)系统[9]评定膝关节功能。KSS评分分为临床评分(100分)和功能评分(100分)。

1.3 统计学方法

统计学分析使用SPSS 22.0软件。计量资料连续性数据符合正态分布的采用两组比较独立t检验，非正态资料采用秩和检验；计数资料方差齐的采用卡方检验、Fisher检验分析数据，数据用平均值±SD表示，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共83例患者获得完整随访，平均随访时间为20(17～29)个月，两组共2例患者失防，1例患者于末次随访时联系方式中断，1例患者于术后7个月因心肌梗死去世。

关节囊缝合时间V组大于S组，差异有统计学意义(P=0.003)，皮下层、皮肤缝合时间V组和S组差异无统计学意义(P=0.100、P=0.740)，总缝合时间S组小于V组，差异有统计学意义(P=0.035)。V组切口渗液0例(0%)，切口红肿1例(2.4%)，切口皮下血肿1例(2.4%)，切口总并发症2例(4.8%)。S组切口渗液0例(0%)，切口红肿1例(2.4%)，切口皮下血肿0例(0%)，切口总并发症1例(2.4%)。V组切口皮下血肿率、切口总并发症率高于S组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组术后2周关节ROM差异无统计学意义(P=0.961),如表2、表3。

表2 两组试验数据

表3 两组切口并发症对比

两组术后3月及末次随访KSS临床评分及功能评分均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后3月及末次随访KSS临床评分及功能评分组间及组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。如表4、表5所示。

表4 两组患者KSS临床评分对比

表5 两组患者KSS功能评分对比

并发症处理:切口红肿者给予隔日换药均于术后3周拆线出院；皮下血肿者换给予无菌敷料加压包扎换药，于术后3周拆线出院；无因伤口并发症导致二次手术者。

3 讨论

全膝关节置换术可以明显改善晚期膝关节骨性关节炎患者的生活质量，但是一旦手术切口感染将引起灾难性后果，而切口缝合技术及缝合材料对切口预后有重要影响。另外，优良的关节功能需要尽早行康复锻炼，因此手术切口最佳张力的缝合对患者早期活动至关重要。水密性及生物机械性好的缝合材料可以降低手术切口并发症发生率且有助于患者加速康复。单向倒刺线由John Alcamo于1964年首先使用并报道[10]。1967年McKenzie首次报道了双向倒刺线用于肌腱缝合[11]，之后倒刺线材料和技术不断改进并开始应用于多个领域，如整形科、普外科、泌尿科、妇产科、骨科。2019年的一项来自全球13个关节中心的调查问卷中，使用倒刺线和可吸收线缝合关节囊的比例为60%∶40%[12]。

在临床实践中发现使用可吸收线连续缝合关节囊时需要一位助手提拉缝线保持伤口张力，同时缝合结束多需要加针避免关节囊渗液，于是改用了倒刺线缝合关节囊，避免助手提拉缝线和加针次数，节省了缝合时间。据查阅文献所示倒刺线较可吸收线缝合切口可节省4～11 min[13-17]。2020年的一项随机对照研究(random control trial，RCT)证明使用单向倒刺线缝合关节囊，缝合时间显著低于可吸收线[(3±2) minvs(13±5) min，P<0.001]，减少约10 min[13]，而在本文研究中S组较V组节省约1 min，文献[13]中可吸收线组关节囊缝合时间较长，但并未描述可吸收线组的缝合方式，故推测可能是间断缝合，而在本文研究中V组用连续缝合的方式用时约3 min，V组与S组相差时间短与本研究总体缝合时间短有关。2013年，文献[14]的大样本研究指出手术时间每延长15 min，感染发生率增加9%。故用倒刺线缝合关囊缩短了手术时间，进而降低了感染风险，同时持针动作的减少也可以减少针刺事件的发生降低了医护感染风险[15]。

术后膝关节在屈伸活动中对手术切口有纵向及横向的张力，屈曲角度越大牵拉力越大，手术缝线的抗张力越强术后功能锻炼越安全。一项尸体研究表明15 N张力的倒刺线缝合关节囊其容纳[(38.6±10.7) mL]盐水、承受[(9.44±4.55) kPa]压力而无渗液，较其他两个试验组(可吸收线组、8 N张力倒刺线组)可以承受更大的容积和压力，此研究证明倒刺线缝合关节囊有更好的水密性[18]。同样，在本文研究中S组皮下血肿率低于V组，证明倒刺线在缝合关节囊时由于关节囊组织较韧同时倒刺线有锚合作用故水密性更好。同时掌握良好的缝合技术[3]才能有好的临床效果。

在加速康复模式下(enhanced recovery after surgery，ERAS)，手术切口的缝合机械张力越好越有利于术后早期膝关节屈伸功能锻炼[19]。在Kobayashi等[18]的实验中可吸收线组和倒刺线组均可以承受连续10个循环的140°屈曲活动而缝线无断裂，证明倒刺线和可吸收线可以耐受足够的术后关节锻炼强度。Gililland等[20]的一项多中心RCT研究表明倒刺线组和可吸收线组在膝关节置换术后6周切口并发症和关节功能结果是相似的。本研究中的两组患者术后2周膝关节ROM无明显差异，术后3月、末次随访KSS临床评分及功能评分均较术前明显改善，证明倒刺线和可吸收线均可保证膝关节术后短期、中长期的功能锻炼。不足之处，本研究病例的随访时间较短，远期膝关节功能状态需要更长的观察时间，而且样本量较少且为回顾性研究控制偏倚能力较差。

综上所述，倒刺线可以实现免打结缝合，节约缝合时间。倒刺线缝合关节囊抗张力强水密性好，有利于患者术后早期关节功能锻炼。良好的手术切口软组织管理，有利于术后加速康复[21]并提高患者满意度，缩短住院时间及节省住院费用[1]。