医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

刘东升

[摘 要]随着我国社会的不断进步，各行各业都发生了显著的变化，其中，医疗保险领域推出了总额预付制来顺应时代的发展。总额预付制作为我国医保结算过程中的重要方式之一，其在实行过程中对医保基金的管理、医保政策的实施与落实等方面都发挥了重大的积极作用。但凡事有利有弊，总额预付制的缺点也在其运行过程中暴露出来，这就对医保部门提出了相应的要求，通过优化改革的方式来不断完善总额预付制这一结算体系，从而为国民参保提供更为优质的服务。文章简要介绍了医保总额预付制实施的重要性，并在此基础上，列举了当前医保总额预付制实施中存在的问题，进而分析了医保总额预付制实施相关解决策略，期望为医保工作人员解决总额预付制相关问题提供一定思路，从而促进我国医疗保险事业健康发展。

[关键词]医保总额预支付;制度实施;现状与问题

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.20.074

医疗保险支付制度的改革，为总额预付机制的探索与研究埋下了伏笔。医疗保险总额预付制度的实施，是在充分考虑了医院的实际规模、服务情况的基础上，制定了费用的总额，并将此作为费用结算的最高限额，从而有效实现患者、医院以及医疗保险这三者之间的共同发展，满足当前医疗行业发展的具体需求，有利于保障整个社会发展的稳定性。

1 医保总额预付制实施的重要性

自我国开始实施医疗保险制度以来，医疗保险的结算方式也开始了同步的优化。就目前而言，我国主要的医保结算方式为按服务项目结算、按单病种结算、按总额预付结算这三种[1]。其目的均为更好地掌控各医院费用的具体使用情况，以此了解医疗费用是否存在超标的现象，从而有效减少或避免医院随意收费、检查、诱导医疗服务等混乱现象的发生。前两种医保结算方式均在实际实施过程中存在诸多弊端，例如，按服务项目结算的方式容易扩大医疗服务项目、增加检查项目，致使医院出现医保病患超额、医疗费用超标等一系列问题，损害医保基金的安全，参保人员的利益;再如，按单病种结算的方式由于实行范围较为狭窄，无法对多类型的病种进行保障，不利于维护参保人员的利益。为了有效解决这两种结算方式带来的问题，总额预付制这一医保结算方式应运而生。总额预付制在结合定点医院实际医疗情况的基础上，由医保部门测算出医院人均医疗费用，并将其作为医院医疗预付定额费用下拨的重要标准，一旦出现费用超出预付定额费用这一情况时，产出部分费用由医院自行解决，这一措施有效地控制了医疗费用过快增长的问题，同时也保障了医保基金的安全，维护了参保人员的利益。

2 医保总额预付制实施中存在的问题

2.1 医疗费用方面

随着总额预付制的实施，我国各定点医院的医疗费用得到了有效的控制，但同时随着全民医保的推进，医疗机构的医疗业务总量不断上升，但其对于医保患者的服务质量没有得到有效提升。总额预付制作为一种费用结算简单的方法，其在具体的实施过程中直接转变了角色，将其从原来的价格决定者变成现在的接受者;从服务提供者变成医疗费用的控制者，这一方式有效保障了医疗费用的合理性，但同时医疗机构也面临着预算标准不确定、额度分配不合理的问题，从而导致医疗服务出现供给不合理、医保基金压力增大、损害参保人员利益、阻碍医疗服务技术发展等情况。

2.2 临床、医疗机构以及患者方面

总额预付制的实施，促使医院成为医疗服务的提供者以及相关医疗费用的控制者，能够更好地节约医疗成本，细化医疗支出，同时还能提高医院的管理效率，使其向着精细化、高效化的方向发展。由于医疗费用受到限制，再加上受到医院发展需求的影响，医院的资金分配出现严重不均衡的现象，例如医院将过多资金投入现代化医疗设备的更替、管理系统的更新以及科研等方面，导致临床方面缺乏充足的资金支持，从而极大程度上降低了医务人员工作积极性，严重则丧失医疗服务活力[2]。针对医疗保险基金管理机构而言，总额预付制的实施大幅度降低了医保基金的支付，但医保机构在核算总额预付方面却面临较大的问题。一般以医疗机构近三年的医疗总额为依据，然而这一参数容易受到自然灾害、周围环境、患者意愿等多种不可控因素的影响，导致核算的总额缺乏一定的合理性，这就使得患者的医疗费用减少。这种情况下，医院容易出现推诿病人的情况，进而导致医疗服务质量下降，甚至容易引发医疗纠纷。

2.3 医疗服务效率与医疗资源配置方面

据相关研究表明，医保总额预付制还存在医疗服务效率不高、医疗资源配置不合理的问题。在总额预付制实施之后，我国各地定点医院的医疗服务费用持续减少，与此同时，其医疗服务量剧增，这是导致上述问题出现的主要原因。另外，在医疗机构与医疗保险部门进行博弈的过程中，往往损害的是患者的利益，导致其难以享受到应有的医疗服务，甚至还会出现推诿病人的现象。例如，部分医院规定具有医保病人住院必须预订、医保病人存在费用上限以及住院天数上限等不成文规定，严重影响了病人的权益[3]。

3 医保总额预付制实施相关解决策略

3.1 改革预付總额的预算方式

改革预付总额预算方式，能够解决当前医保总额预付制存在的大部分问题。一般情况下，医保部门将定点医院三年内的医保基金支付额度作为主要预算依据，并通过求其平均值的方式来确定定点医院年度住院费用预付总额，但这一预算方式存在诸多不公平的现象，例如没有考虑到医院每年的实际情况、具体的参保人数等，进而导致医院经常发生医保基金不足、医保基金预算出现较大偏差等问题，不利于医院医疗服务质量的提升，以及医疗人员工作积极性的激发。为此，医保部门需要从实际出发，在有效结合医院实际住院费用、医疗基金统筹情况、参保患者人数等多方面因素的情况下，对医保基金对预付总额的预算方式进行改革，从而保障预算过程以及结果的科学性和合理性，促使医保部门下拨预付总额能够最大限度地满足医院的实际需求。例如：健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，以此促进各医疗机构之间的集体协商及总额预算方式的科学性。通过建立大数据信息化平台，积累大量的医疗数据支持，为在总额预付的前提下，找到医院和医保部门都能接受的、更科学和理性的支付方法。如按病种付费为主的这一多元复合式医保支付方式的落实等，有效完善了医保基金的支付方式以及结算机制，解决了当前预付总额这一方式存在的问题，并有效缓解了医保机构资金运转的压力。