结膜下注射维生素C对角膜溃疡疗效评价的Meta分析

李晓庄，殷文静，范其佩，刘 凤，吴俊姬

0引言

角膜溃疡是我国三大主要致盲性疾病之一[1]。角膜的自身防御能力降低，内源性或外源性致病因素都可能会使角膜炎发生，角膜炎使角膜上皮坏死、基质脱落，进而导致角膜溃疡。若角膜溃疡患者未得到及时有效救治，将会对患者的视力造成严重损害；目前的治疗方式主要为针对病因的治疗，包括抗细菌、抗真菌等治疗，单纯的眼科常规治疗并不能起到根治效果，且存在复发的风险。维生素C属于水溶性维生素，近年来已被广泛应用于眼科角膜溃疡患者中，大量试验研究显示维生素C治疗角膜溃疡能够取得较好的临床疗效且复发率低；但尚未有较为全面的系统评价。本研究通过对结膜下注射维生素C治疗角膜溃疡的随机对照试验进行Meta分析，为临床角膜溃疡的治疗提供循证数据支持。

1资料和方法

1.1.1英文文献检索计算机检索Embase、Cochrane library、Pubmed等数据库，检索时间为建库至2021-02正式发表的研究文献；检索策略为主题词联合自由词；维生素C主题词为“Ascorbic Acid”，自由词为“Acid,Ascorbic”“L-Ascorbic Acid”“Acid,L-Ascorbic”“L Ascorbic Acid”“Vitamin C”“Hybrin”“Magnorbin”“Sodium Ascorbate”“Ascorbate Sodium”“Ascorbic Acid，Monosodium Salt”“Ferrous Ascorbate”“Ascorbate,Ferrous”“Magnesium Ascorbate”“Ascorbate,Magnesium”“Magnesium di-L-Ascorbate”“Magnesium di L Ascorbate”“di-L-Ascorbate,Magnesium”“Magnesium Ascorbicum”；角膜溃疡主题词为“Corneal Ulcer”，自由词为“Ulcer,Corneal”“Keratitis,Ulcerative”“Keratitides,Ulcerative”“Ulcerative Keratitides”“Ulcerative Keratitis”。

1.1.2中文检索词计算机检索中国知网数据库、万方数据库，检索时间为建库至2021-02正式发表的研究文献；检索策略：“角膜溃疡”“维生素C”,采用主题词和自由词结合的方式进行检索。

1.1.3纳入标准(1)研究类型为临床随机对照研究，角膜炎、角膜溃疡的诊断符合中华医学会眼科学分会对于角膜溃疡的诊断与鉴别诊断；(2)研究对象年龄、性别等无显著性差异；(3)试验组采用结膜下注射维生素C联合常规治疗，对照组仅采用常规治疗。

1.1.4排除标准(1)动物实验；(2)临床个案报道；(3)文献综述；(4)重复文献；(5)非结膜下给药；(6)非随机对照试验。

1.2方法

1.2.1干预措施试验组采用常规治疗联合结膜下注射维生素C；对照组单独进行常规治疗，包括散瞳、抗感染治疗等。

1.2.2结局指标治疗总有效率、复发率以及治愈时间。有效包括治愈(眼部刺激症状消失、角膜水肿、充血消失、角膜浸润灶愈合)和有效(眼部刺激症状明显缓解，角膜浸润灶范围缩小或浸润减轻)；总有效率=(治愈例数+有效例数)/各组病例总例数×100%；复发率=复发例数/各组病例总例数×100%。

1.2.3评价方法

1.2.3.1提取资料由两名研究者独自进行文献资料数据提取，纳入内容包括试验第一作者、研究年份、试验组与对照组干预措施以及结局指标；提取结束后相互核对，如有不同，交予第三研究者进行核对。

1.2.3.2研究质量评价采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入研究的方法学质量进行偏倚风险评估。评价内容包括：(1)随机序列产生；(2)分配隐藏；(3)对研究者和受试者施盲；(4)研究结局盲法评价；(5)结局数据的完整性；(6)选择性报告研究结果；(7)其他偏倚。每个条目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

统计学分析：采用RevMan 5.3统计软件录入数据进行统计分析。二分类变量采用OR(odds ratio)作为效应值指标，根据文献描述的疗效评价标准，将治愈和有效合并为“有效”。连续变量采用均数差(mean difference，MD)作为效应值指标，均给出95%可信区间(CI)和P值。采用P值和I2定量展示研究之间的异质性，如P>0.05或I2<50%，表明研究之间的异质性较小，异质性小时采用固定效应模型(FE)；若P<0.05或I2≥50%认为有异质性，则采用随机效应模型(RE)。对于发表偏倚采用Egger检验进行评价，若P<0.05则提示存在发表偏倚，同时采用剪补法对发表偏倚进行分析。

2结果

2.1检索结果通过以上检索策略，共检索文献275篇文献，其中英文文献153篇，中文122篇，通过阅读文献标题、摘要，排除重复文献、动物实验研究、文献综述等不符合纳入标准的研究，获得33篇文献。经阅读全文后，排除1篇非结膜下给药研究，最终纳入符合标准文献32篇[2-33]，均为中文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图。

2.2纳入研究的基本特征32个研究均来自于国内，为单中心研究试验，共纳入病例4514例。纳入研究的基本特征见表1；所有试验均未提及对研究者或试验者进行分配隐藏，有2篇文献[6，13]提及知情同意书，4篇文献[15，23，25，29]告知患者研究内容；仅有1篇文献[33]提及给药后不良反应，故无法评估是否存在其他潜在危险因素。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的偏倚风险评估采用Cochrane风险偏倚评估工具将纳入研究进行偏倚风险评估。2篇[15，18]未提及随机方法，17篇[2，4，8-13，17，19-21，24，26-27，29-30]为“随机”，以上19篇均评价为“Unclear risk”，4篇[14，16，22，25]随机方法为接诊顺序、入院顺序以及入院日期单双号，评价为“High risk”，9篇[3，5-7，23，28，31-33]说明随机方式，如随机数字表、抽签法，评价为“Low risk”；所有文献均未提及隐藏分组，但有4篇[15，23，25，29]文献告知患者研究内容，2篇[6，13]签署知情同意书，研究者和受试者可能预测到分配结果，故评价为“High risk”；其余评价为“Unclear risk”。所有文献均未提及对研究者和受试者施盲，但各项研究均明确规定给药方式为结膜下注射给药，故试验实施偏倚较小，评价为“Low risk”；16篇[4，6-7，10，12，15，18-20，22，27-28，30-33]文献未提及随访，评价为“Unclear risk”，其余文献均提及随访，且依据数据推测并无失访人员，故评价为“Low risk”；测量偏倚无法评估，评价为“Unclear risk”；所有研究均报道了预先设计的测量指标，评价为“Low risk”；目前结膜下给予维生素C仅用于国内治疗，所以语言偏倚将无法避免，故其他偏倚均为“High risk”(图2、3)。

图2 偏倚风险图。

图3 偏倚风险条形图。

2.4Meta分析

2.4.1结膜下注射维生素C治疗角膜溃疡临床疗效Meta分析30篇[2-20，23-33]文献报道了治疗的总有效率，异质性分析结果提示各研究间无异质性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效应模型)，结果提示两组差异有统计学意义(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74，P<0.00001)，说明结膜下注射维生素C联合常规治疗优于单纯常规治疗(图4)。

图4 治疗总有效率的Meta分析。

2.4.2结膜下注射维生素C治疗角膜溃疡复发率Meta分析23篇[2-3，5，7-11，13-19，21-26，29，32]文献报道了治疗的复发率，异质性分析结果提示各研究间无异质性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效应模型)，结果提示两组差异有统计学意义(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31，P<0.00001)，提示结膜下注射维生素C可以减少角膜溃疡复发率(图5)。

图5 角膜溃疡复发率的Meta分析。

图6 角膜溃疡治愈时间Meta分析。

图7 删除两项研究后治愈时间Meta分析。

表2 结膜下注射维生素C治愈时间敏感性分析

表3 敏感性分析结果

2.5安全性评价仅有一项研究[33]进行了两组不良反应比较，试验组不良反应发生为3例，包括胃肠道反应、恶心、面色潮红；对照组为2例，包括恶心和胃肠道反应，但两组无显著性差异(P=0.6454)。故暂未评价此治疗方案的安全性。

2.6发表偏倚采用Stata12软件中的Egger检验，复发率P=0.521，95%CI：-5.183，0.270，见图8，提示不存在发表偏倚。总有效率P=0.019，95%CI：0.086，0.903，治愈时间P<0.01，95%CI：-8.270，-3.070，均提示存在发表偏倚，见图9、10；基于此，运用剪补法增补虚拟文献评估发表偏倚对Meta分析结果的影响，对于总有效率剪补前的固定效应模型所得的OR=1.49,95%CI：1.267,1.713，P<0.01，运用剪补法修正后得到OR=3.924,95%CI：3.185,4.834，P<0.01，剪补前后95%CI均有统计学差异，结果稳定，共补充了9篇文献，见图11。对于治愈时间剪补前的固定效应模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪补后固定效应模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪补前后效应量无差别，提示结果稳定，见图12。

图8 复发率的Egger检验。

图9 总有效率的Egger检验。

图10 治愈时间的Egger检验。

图11 总有效率非参数剪补法修正后漏斗图。

图12 治愈时间非参数剪补法修正后漏斗图。

3讨论

角膜溃疡是我国三大主要致盲性疾病之一[1],感染性角膜溃疡在角膜溃疡中排首位[34]，细菌、真菌以及病毒等病原菌是主要的致病原。在临床发病过程中，患者会表现为眼部刺痛、烧灼感和异物感等症状，若不及时进行有效治疗，严重者将导致失明，造成严重后果[33]。角膜溃疡的基本病理过程是角膜胶原降解[35]。而角膜胶原分解酶可以分为由病原微生物产生的细菌性胶原酶以及由角膜固有细胞、免疫细胞产生的组织性胶原酶，既往研究[36]表明维生素C参与角膜愈合的所有阶段。

近年来我国学者已将维生素C广泛应用于眼科角膜溃疡患者中，大量试验研究显示结膜下注射维生素C治疗角膜溃疡能够取得较好的临床疗效且复发率低；但这些研究均为单中心，小样本的随机对照试验，目前尚无较为全面的系统评价。

本研究首次采用Meta分析方法对近年来结膜下注射维生素C联合常规治疗对治疗角膜溃疡的有效性进行了系统分析，本次分析结果显示：结膜下注射维生素C联合常规治疗对角膜溃疡的临床疗效优于单纯使用常规治疗(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74)；复发率低于对照组(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31)；治愈时间短于对照组(MD=-6.29，95%CI：-7.08，-5.51)。角膜为无血管组织，主要通过泪液、房水以及周围血管获得营养，本研究纳入的给药方式均为结膜下注射，而结膜下注射可以更好达到局部药物浓度；同时随着角膜溃疡病程的延长，患者临床症状逐渐加重[5]，常规眼科治疗效果并不显著，故在常规治疗的基础之上联合结膜下注射维生素C可以显著降低角膜溃疡复发率，减少患者治疗时间。

本Meta分析研究仍存在一定局限性，主要有：(1)以上纳入的32篇文献均为我国学者进行的单中心临床随机试验，存在一定的语言偏倚；所有的试验研究均未提及分配方案的隐藏以及是否实施双盲。仍有较多试验研究未提及随机分组方法，存在一定随机偏差；(2)在安全性方面以上32篇研究文献仅有一篇提及不良反应，且两组不良反应发生率无显著性差异(P=0.6454)，安全性评价缺乏数据支持；(3)虽然所有研究均为结膜下注射维生素C，但给药频次不尽相同，有些研究给予患者每天1次结膜下注射并联合结膜囊冲洗，有些研究每3天1次给药，需要进一步研究证明给药频次或给药剂量对于角膜溃疡的影响。

综上所述，结膜下注射维生素C联合其他常规治疗对于治疗角膜溃疡具有一定临床可行性，联合治疗可提高治愈有效率，降低复发率以及缩短治愈时间，可作为角膜溃疡一种辅助治疗手段；本研究结果为临床治疗角膜溃疡提供了一定的循证依据，但由于纳入的研究证据强度较低，未来需要更多的多中心、随机双盲临床试验，从而提高维生素C治疗角膜溃疡疗效的证据强度。

7田巍. 维生素 C 局部注射治疗角膜炎、角膜溃疡的临床疗效观察. 医学美学美容(中旬刊) 2015；2:207

10孙洁. 维生素C结膜下注射治疗角膜溃疡效果观察. 中国现代药物应用 2015;9(8)：155-156

11刘宇, 崔珊珊. 维生素C局部应用治疗角膜炎和角膜溃疡的效果分析. 中国现代药物应用 2020;14(6):166-168