等长收缩后放松结合静态渐进性牵伸技术治疗创伤后肘关节僵硬的短期疗效分析

谢志明，黄若彬，韩芳龙，陈佳旭

（深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）康复科，广东深圳 518101）

肘关节僵硬是肘关节创伤后最常见且较为严重的并发症，文献报道其发病率为3%~20%[1]。上肢功能高度依赖于肘部运动，理论认为，肘关节运动范围减少50%可使上肢功能降低80%[2]，因此，创伤后肘关节僵硬会导致上肢运动功能障碍，从而影响患者的日常生活活动。过多的手功能丧失显然不符合现代人对健康和体态美的追求，故帮助患者在创伤后尽快恢复肘关节活动度成为康复治疗的关键。等长收缩后放松（PIR）和静态渐进性牵伸（SPS）都是温和增加关节活动度的技术，比较适合肘关节这样敏感的关节。 基于此，该研究选取该院2019 年1 月—2021 年6 月收治的创伤后肘关节僵硬患者40 例为研究对象， 通过分组对照，探讨PIR 联合SPS 的疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的40 例创伤后肘关节僵硬患者为研究对象。 纳入标准：年龄≥18 岁；肘关节创伤术后8~ 12 周；符合创伤后肘关节僵硬的诊断标准（肘关节屈曲<120°， 伸直受限>30°），X 线检查骨折固定稳定，断端有连续性骨痂生长；经门诊治疗3 次以上效果不佳收住院。排除标准：骨折断端不稳定者；合并切口感染者；合并迟发性尺神经炎者；肘部X 线显示有明显骨化性肌炎或其他骨性僵硬者；无法耐受或不愿配合康复治疗者。 该研究经医院医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。 按照入组先后顺序将所有患者分为对照组和观察组，每组20 例。两组患者的各项基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 见表1。

表1 两组创伤后肘关节僵硬患者的各项基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规治疗联合SPS 技术治疗。 （1）常规康复治疗[3]。 ①荣肌揉筋手法治疗：患者取仰卧位，医护人员对其患肢进行揉按以放松肌肉， 时间为2 min，而后以牵伸、拿揉等手法活动患肢关节，以患者未感受疼痛为宜，以拇指点按其内关、手三里、合谷等穴，每个穴位持续 5 s，手法治疗 20 min/次,1 次/d，5 d/周；②物理因子治疗： 采用电脑中频治疗仪 （豫食药监械(准)字2011 第2260226 号）对患者患肘进行持续的电刺激，设定频率为 2～100 Hz，电流为 8～12 mA，刺激强度由弱到强，以患者耐受为宜，30 min/次，1 次/d，5 d/周；③运动治疗：医护人员指导患者进行肘关节的屈伸肌群徒手抗阻训练，包括臂屈伸、抓举哑铃等，15 min/次，5 d/周。（2）SPS 技术治疗。使用 JAS 肘关节牵伸系统（E1bow 型，沪浦械备 20150076 号）治疗，将JAS 佩戴于患侧肘关节上， 通过调节旋钮来增加屈曲/伸展牵伸角度， 直至患者感觉有牵伸但自觉无疼痛，并保持该角度5 min；之后再次调节旋钮增加牵伸角度，至患者有牵伸感但无疼痛角度，如此反复，共治疗30 min，屈曲、伸展每日各1 次，期间应间隔1 h以上。 连续治疗2 周。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采用PIR 技术治疗。PIR 技术治疗应在SPS 治疗前和治疗中交互进行。 行PIR 技术前，医务人员上方手握住患者前臂，下方手固定其肱骨远端靠近肘关节， 缓慢轻柔地将患者肘关节屈曲/伸展直到感受到来自肌肉和筋膜的阻力而又未引起疼痛，嘱患者将前臂定住作等长收缩，医务人员发出“不要让我带动你”的指令，然后轻轻地尝试带动患者肘关节进一步屈曲/伸展，让患者对抗阻力5~10 s，接着发出“放松”指令，持续数秒直至患者完全放松，然后将其肘关节屈曲/伸展到新的阻力点。 收缩（抵抗）、放松、拉长的循环共进行3~5 次。 连续治疗2 周。

1.3 观察指标

（1）肘关节活动范围：由主管医师在治疗前、治疗2 周后采用0°法对患者患侧的肘关节主动活动范围（AROM）进行评定。

（2）疼痛程度：由主管医师在治疗前、治疗2 周后采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛感进行评估。选择具有10 个刻度的游动标尺，将有刻度的一面背向患者，让其标出代表自己疼痛程度的位置，由医师根据游标位置记录分数， 总分为10 分，0~2 分为优，3~5 分为良，6~8 分为可，＞8 分为差， 即分值与疼痛程度呈正比。

（3）肘关节功能：由主管医师在治疗前、治疗2 周后采用美国特种外科医院（HSS）肘关节功能评分对患者上肢功能进行评价，总分100 分，分值越高则代表患者上肢功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。 性别等为计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，AROM、VAS 评分等为计量资料符合正态分布，用（）表示，采用 t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者 AROM 比较

治疗前，两组患者的AROM 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的 AROM 均显著增加，且观察组的AROM 大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者 AROM 比较[（），°]

表2 两组患者 AROM 比较[（），°]

组别 治疗前 治疗后t 值 P 值对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值56.25±4.82 54.75±3.37 0.250 0.800 81.25±4.37 95.50±4.13 16.599＜0.001-3.842-7.637＜0.001＜0.001

2.2 两组患者VAS 评分比较

治疗前，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的 VAS 评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组患者 VAS 评分比较[（），分]

表3 两组患者 VAS 评分比较[（），分]

组别 治疗前 治疗后t 值 P 值对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值4.55±0.18 4.49±0.14 1.244 0.221 1.65±0.15 1.62±0.13-1.498 0.142 12.192 17.856＜0.001＜0.001

2.3 两组患者HSS 评分比较

治疗前，两组患者的HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的 HSS 评分均显著升高，且观察组高于对照组，组间差异有统计学意义（P＞0.05）。 见表 4。

表4 两组患者 HSS 评分比较[（），分]

表4 两组患者 HSS 评分比较[（），分]

组别 治疗前 治疗后t 值 P 值对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值50.32±2.56 49.98±2.44 0.430 0.670 70.82±2.11 78.91±2.47 11.137＜0.001-6.020-8.903＜0.001＜0.001

3 讨 论

肘关节对上肢功能的发挥具有重要作用，但由于其复杂的解剖结构和生物力学特点极易出现僵硬，继而影响上肢功能。 MORREY 等[4]的研究显示，肘关节活动度只要达到伸 30°、屈 130°、旋前 50°、旋后 50°，就可满足90%的功能需求， 这也是康复治疗工作的最低目标。 创伤后肘关节僵硬的病因较多，除了骨折畸形愈合或不愈合以及关节病之外，还可能与肘关节周围软组织挛缩和异位骨形成有关[5]。 既往研究中已有多种肘关节屈伸障碍的分类方式，其中1 种将其分为单独系带挛缩、系带挛缩与嵌顿阻滞、关节畸形和骨性强直4 种类型[6]。 该文研究的主要是肘关节周围软组织挛缩，包括肌肉肌腱、瘢痕、关节囊和韧带挛缩等，与上述分型中的单独系带挛缩相符。 对于软组织粘连、挛缩的治疗主要是以蜡疗、超声波改善软组织牵伸性能，以手法松解软组织周围粘连并牵伸延展挛缩软组织。 但对于肘关节这样高敏感性的关节，康复治疗过程中一旦手法、牵伸等操作力度不当，就容易导致关节疼痛、肿胀，甚至异位骨化，加重关节症状、减慢康复进程[7]。

PIR 是一种基于自发抑制原则的肌肉能量技术（MET）， 在不产生疼痛的前提下使用轻柔的等长收缩，通过自发抑制，放松并拉长肌肉，改善关节活动度。 与全凭医务人员辅助的被动静态肌肉拉伸相比，MET 是一种需要患者主动参与的治疗技术， 能改善其的本体感觉和运动控制[8]。骨骼肌主动、有意识地等长收缩可使肌腹缩短，松弛肌梭，抑制肌梭的功能，从而达到放松肌肉的作用[9]。 MET 还有助于重排及强化结缔组织纤维，伸长短缩的组织，使软组织形成螺旋和解螺旋， 同时促进机体深层的细胞和体液运动，利于消除多余的组织液，促进组织的重新氧化及清除代谢物，促进新生细胞合成及组织的恢复。在该研究中，观察组治疗后的肘关节AROM 和HSS 评分明显高于对照组（P＜0.05），说明PIR 对肘关节活动度和运动功能的恢复具有促进作用。

SPS 采用小负荷长时间的牵伸力量，能对肘关节目标组织产生应力松弛效应，抵抗组织松弛后能使关节活动度增加。 研究表明，受伤后肘关节活动度的恢复在一定程度上与肘关节伸展运动时的舒适性、自信、乐观和自我效能感有关，若肘关节伸展运动时患者感到不适，通常会引发保护性反应，阻碍有效拉伸。所以进行SPS 治疗时应避免造成患者疼痛，给予其适当的时间和支持，以培养有效伸展的正确心态[10]。 相关前瞻性研究表明，SPS 支具治疗的患者在矫形器治疗后，疼痛、僵硬和肿胀均有所减轻[11]。 另外有研究表明，MET 可通过促进体液回流， 减少促炎细胞因子，使外周痛觉感受器脱敏，促进痛觉减退，影响疼痛机制[8]。这也是两组患者治疗后VAS 评分无显著差异的原因。

综上所述，PIR 结合SPS 治疗创伤后肘关节僵硬较单独使用SPS 的效果更佳，可更好地改善患者肘关节活动度及整体功能。