全膝关节置换术中应用超声引导股神经联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉效果分析

吴红梅

(息县人民医院 麻醉科，河南 信阳 464000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)能够改善关节疼痛，恢复膝关节功能，相较于保守治疗，手术效果更加显著[1]。但TKA后疼痛剧烈，如不采取相应措施可影响患者术后康复进程，因此，为了降低手术带来的疼痛感、刺激感，临床对麻醉的要求较高。既往临床多采用腰-硬联合麻醉，其兼具腰麻、硬膜外麻醉的优点，具有起效快速、镇痛效果显著等特点，但其作用时间短，应用存在一定局限性[2]。既往临床多采用股神经阻滞麻醉，其可暂时阻滞神经周围冲动传导，达到镇痛目的。坐骨神经阻滞麻醉对全身影响较小，麻醉后患者舒适度较高，且镇痛时间相对较长，麻醉效果显著[3]。考虑将坐骨神经阻滞麻醉用于TKA中可能获得良好的麻醉效果。鉴于此，本研究探讨TKA中应用超声引导股神经阻滞(femoral nerve block，FNB)联合腘窝坐骨神经阻滞(popliteal sciaticnerve block，PSNB)麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析，收集息县人民医院2019年1月至2020年12月收治的70例行TKA治疗的患者临床资料，根据不同麻醉方法分组，将接受腰-硬联合麻醉的35例患者纳入对照组，将接受超声引导FNB联合PSNB麻醉的35例患者纳入观察组。对照组男10例，女25例；年龄51～68岁，平均(59.63±4.87)岁；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)[4]等级Ⅰ级13例，Ⅱ级22例。观察组男9例，女26例；年龄52～69岁，平均(60.06±4.93)岁；ASA等级Ⅰ级15例，Ⅱ级20例。对比两组基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①行TKA手术治疗；②ASA等级为Ⅰ～Ⅱ级；③临床资料完整。(2)排除标准：①存在外周神经损伤、病变；②存在药物滥用史；③对局部麻醉药物存在禁忌证；④合并呼吸系统疾病；⑤重要器官功能障碍，如心、肝、肺等。

1.3 麻醉方法

1.3.1术前准备 两组均行TKA治疗，于术前进行常规检查，监测血压、心率、血氧饱和度等，术前建立静脉通路，给予吸氧等，术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品(苏州弘森药业股份有限公司，国药准字H32020045，规格1 mL：0.5 mg)、0.1 g苯巴比妥钠(广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888，规格1 mL：0.1 g)。

1.3.2对照组 接受腰-硬联合麻醉：患者取侧卧位，于L2～3间隙穿刺，腰麻前将7.5 g·L-11.6 mL布比卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H43021409，规格5 mL：25 mg)加500 g·L-10.4 mL葡萄糖溶液，推注后向硬膜外置管，约3 cm，采用针刺法对麻醉平面进行测定，将其控制在T10以下；若10 min后麻醉平面无法满足手术要求，则将15 g·L-13 mL利多卡因(安徽长江药业有限公司，国药准字H34020932，规格5 mL：0.1 g)注入，术中持续静脉注射0.10～0.15 mg·(kg·h)-1苯磺顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183356，规格10 mg)、2～3 μg·kg-1芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格2 mL：0.1 mg)，维持麻醉深度。

1.3.3观察组 采用超声引导FNB联合PSNB麻醉：取侧卧位，水平放置探头，长轴垂直于大腿纵轴，待超声图像清晰后，由大腿外侧进针，至股神经处，回吸无血后，注入少量生理盐水，探查扩散情况，确认无误后将3 g·L-115 mL罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163207，规格10 mL：20 mg)注入。将探头置入腘窝处，向近端移动探查，当2支神经汇合成1支时，确定其为腘窝坐骨神经，调整探头，获取清晰图像，将3 g·L-120 mL罗哌卡因注入，观察药液是否均匀分布于神经周围。术中维持麻醉同对照组。

1.4 评价指标(1)血流动力学：于麻醉前、麻醉15 min、手术结束时采用心电监护仪(北京翰林经纬科技有限公司，型号：HWM-1)监测两组平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(2)镇痛效果：于术后4、8、24 h采用视觉模拟疼痛评分量表(visual analogue scale，VAS)[5]对两组术后镇痛效果进行评估，总分10分，分值越高，疼痛感越重。(3)术后恢复情况：统计并比较两组术后恢复情况，如监护时间、监护室出室时间、自主呼吸恢复时间等。

2 结果

2.1 血流动力学两组麻醉前、麻醉15 min、手术结束时MAP、HR水平逐渐升高，但观察组麻醉前、麻醉15 min、手术结束时MAP、HR水平均低于对照组，组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学对比

2.2 镇痛效果两组术后4 h、8 h、24 h VAS评分逐渐升高，但观察组术后4 h、8 h、24 h VAS评分均低于对照组，组间、时间、交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇痛效果对比分)

2.3 术后恢复时间观察组监护时间、监护室出室时间、自主呼吸恢复时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复时间对比

3 讨论

TKA是治疗膝关节损伤的有效方法，但该手术创伤较大，易引发一系列应激反应，影响患者术后康复[6]。因此，麻醉方法的选择尤为重要。既往临床多采用硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉等，在手术中虽具有较好的麻醉效果，但针对术后镇痛存在一定局限，因此，临床仍需探寻其他安全、有效的麻醉方式。

神经阻滞麻醉主要通过将麻醉药物注入局部组织到达目标神经干周围，对神经传导起到阻断作用，麻醉神经支配的对应区域，确保手术顺利进行[7]。本研究结果显示，观察组麻醉前、麻醉15 min、手术结束时MAP、HR水平均低于对照组，可见超声引导FNB联合PSNB可稳定患者术中血流动力学。分析原因在于，腰-硬联合麻醉主要对节段性交感神经具有阻滞作用，可能导致机体血流动力学不稳，增加呼吸系统并发症风险[8]。在超声显像下，可清晰观察股神经、腘窝坐骨神经结构及其周围组织结构，穿刺针进入目标神经周围后，能够准确探查穿刺针方向及药物扩散范围，确保麻醉药物充分浸润神经及其周围组织，同时超声引导能够尽可能避免损伤神经，减轻手术操作对患者的刺激感，避免引起血流动力学剧烈波动[9-10]。本研究中，观察组术后4、8、24 h VAS评分均低于对照组，可见超声引导FNB联合PSNB镇痛效果显著。分析原因在于，股神经标志清晰，经超声显示图像较清晰，且其位置表浅，阻滞成功率较高，药物注入后可扩散至股外侧闭孔神经、皮神经周围，阻滞神经传导，镇痛效果显著[11]。坐骨神经于腘窝处分出腓总神经、胫神经，其可支配除内踝、小腿内侧以外的膝部下方区域，在腘窝处进行神经阻滞，对机体循环影响较小，且起效较快，加之周围组织较少，操作更为简单，镇痛效果显著[12]。此外，本研究中，观察组监护时间、监护室出室时间、自主呼吸恢复时间均短于对照组，可见超声引导FNB联合PSNB麻醉术后恢复佳。原因在于，超声引导FNB术后麻醉药物代谢较快，有利于患者术后苏醒，而PSNB具有较好镇痛效果，可有效缓解患者术后局部疼痛感，两者联合应用，可发挥协同作用，促进患者术后生命体征恢复。因此，超声引导FNB联合PSNB镇痛效果更好，利于患者术后康复。

综上所述，超声引导FNB联合PSNB麻醉用于TKA患者可稳定术中血流动力学，可减轻术后疼痛感，利于术后恢复。