高度近视白内障患者超声乳化术后视力恢复情况的影响因素

曹琳

(淅川县人民医院 眼科，河南 南阳 474450)

高度近视可导致视力低下、近视性黄斑劈裂、脉络膜萎缩等，而白内障是至盲性眼病的主要原因之一，当高度近视合并白内障后可导致眼部疾病进一步加重，增加致盲的风险，需尽早进行干预[1]。目前，临床治疗高度近视白内障以外科手术为主，其中超声乳化术(ultrasonic emulsification，UE)具有手术时间短、术后恢复快等优势，被眼科医生广泛使用。但高度近视患者由于晶状体混浊，导致玻璃体液化、变形，手术的难度较大，且玻璃体的支撑体较小，术中可影响前房的稳定性，从而影响手术效果，影响术后视力恢复，降低患者生活质量[2]。因而寻找影响高度近视白内障患者UE术后视力恢复的相关因素，并采取相应干预措施，对改善患者术后视力恢复具有重要意义。鉴于此，本研究将探讨高度近视白内障患者行UE术后视力恢复情况的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析，收集2018年6月至2020年6月在淅川县人民医院行UE后出现视力损伤的60例高度近视白内障患者临床资料，设为异常组；另收集同期在淅川县人民医院行UE后视力恢复正常的60例高度近视白内障患者临床资料，设为正常组。(1)纳入标准：①符合《重视高度近视防控的专家共识(2017)》[3]中高度近视相关诊断标准；②符合《眼科学(第八版)》[4]中白内障相关诊断标准；③眼压≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，房角开放；④临床资料完整。(2)排除标准：①合并角膜、青光眼、视网膜疾病；②具有眼部手术史；③合并高血压、糖尿病。本研究经淅川县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1术后视力恢复情况评估方法 所有患者均接受UE治疗，术后6个月进行计算机验光及眼表视力检查，具体操作：使用日本拓普康CV-7000综合验光仪检测患者裸眼视力与最佳矫正视力；在自然光照射条件下使用视力表投影仪(日本拓普康ACP-8EM)行裸眼远视力、最佳矫正视力检查。参照《中华眼科学》[5]评估患者视力恢复情况，若最佳矫正视力<0.3 D则判断为视力损伤。

1.2.2临床资料收集 查阅病历统计患者性别、年龄、近视病程、眼轴长度(axial length，AL)、角膜散光度、角膜屈光度、黄斑病变情况、玻璃体后脱落情况、后巩膜葡萄肿情况、晶状体核硬度等情况。其中AL采用专用A/B型超声仪(SDK/180/A.B，成都视达康医疗科技有限公司)检测，探头频率为冲脉式10 MHz，并使角膜面与探头垂直，自动检测10次，取平均值；角膜散光度与角膜屈光度采用角膜地形图(日本多美Tomey TMS-4N)检查，对角膜瞳孔下角膜表明进行测量，测量3次，取平均值；黄斑病变情况采用眼科光干断层扫描仪(日本尼德克RS-3000 Lite)检测，扫描黄斑垂直直径及水平径，由临床医生根据影像资料进行判断；玻璃体后脱落情况、后巩膜葡萄肿情况利用A/B型超声仪检测；晶状体核硬度通过术中取出晶状体核的大小进行判断，其中Ⅰ级为透明，无核，软性，Ⅱ级为核呈黄白色或黄色，软核，Ⅲ级为核呈深黄色，中等，Ⅳ级为核呈琥珀色或棕色，硬度高，Ⅴ级为核呈棕褐色或黑色，硬度极高[3]。

2 结果

2.1 异常与正常视力患者基线资料比较异常组AL值、角膜散光度、伴有黄斑病变占比高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 异常与正常视力患者基线资料比较

2.2 高度近视白内障患者UE术后视力恢复情况的影响因素的回归分析将基线资料分析结果得到可能作为影响因素的二分类变量及连续变量作为自变量，并对自变量说明赋值(见表2)，将高度近视白内障患者UE术后视力恢复情况作为因变量(1=异常，0=正常)，将2.1中比较结果P放宽至<0.2，纳入符合条件的变量(后巩膜葡萄肿、晶状体核硬度)，建立多元logistic回归模型，在校正各个变量之间的影响后，结果显示AL值较高、角膜散光度较高及伴有黄斑病变均是高度近视白内障患者UE术后视力恢复较差的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 高度近视白内障患者UE术后视力恢复情况的影响因素的多元回归分析结果

3 讨论

UE是治疗高度近视白内障较为常用的术式，但是与普通的白内障患者相比，高度近视白内障患者的生物学结构较为特殊，常合并多种眼部病变，而白内障手术效果受到视网膜病理生理功能的影响，因而部分患者术后视力矫正较差，影响患者预后，因此临床及时了解其相关影响因素，并制定相应的干预方案具有重要价值。

本研究经单因素分析、多元logistic回归分析结果显示，AL值较高、角膜散光度较高及伴有黄斑病变均是高度近视白内障患者UE术后视力恢复较差的影响因素。逐步分析其原因可能是：(1)AL值较高，眼轴过长可拉伸脉络膜血管，导致脉络膜从赤道部或从赤道部后开始扩张变薄，导致视网膜脉络膜异常病变，且AL值越大，眼底病变越严重，可影响患者术后视力[6]。且眼轴越长，血管内血流出现阻滞、中断的风险越高，可改变眼底血流动力学，损伤眼底循环系统功能，进而影响术后视力。临床多数研究发现，在高度近视患者中脉络膜厚度与视力呈正相关，脉络膜越薄，视力越差[7-8]。而脉络膜厚度与AL值密切相关，眼轴增长，脉络膜越薄，而变薄的脉络膜使外层视网膜的氧供和营养减少，从而影响感光细胞信号的传递或其之间的连续性连接，进而导致术后视力较差。此外，眼轴的增长常发生后巩膜葡萄肿，而巩膜葡萄肿边缘常有微血管皱褶，可导致黄斑区发生病变，造成对黄斑区视网膜的牵拉而损害视力[9]。因此，术前需完善眼部检查，对于AL值较高的患者，术后需加强监测，可通过采取药物进行干预，以此提高手术效果。(2)角膜散光度较高：唐雪珊等[10]研究发现视力与角膜散光度呈正相关。分析其原因可能是，散光度过大可引起光幕性视网膜照明，导致视网膜敏感性降低及物像的对比度下降，并引起视物模糊、视物变形等，从而导致术后矫正视力不佳。且临床上很多高度散光患者用框架眼镜矫正效果不佳，尤其是高度数散光及不规则散光。因而术中勿过度追求手术源散光，以免影响角膜散光度较高的患者术后视力，增加临床治疗的难度。(3)伴有黄斑病变：黄斑病变可引起黄斑区毛细血管损伤，导致液积聚于视网膜神经上皮层，术后继发黄斑水肿，可损伤视神经，影响术后视力。且合并黄斑病变者视网膜多出现供血不足，可导致视网膜中心区的视锥细胞萎缩，进而导致视力损伤，甚至造成永久失明[11]。

此外，黄斑中心凹处的主要感光细胞是锥细胞，且密度最高，当发生病变时可导致锥细胞损伤，进而影响视力。同时黄斑病变可影响视杆细胞营养传输，而视杆细胞与光感受器相关，光感受器细胞的破坏是不可逆的，其损害可影响患者视力，且吴秋艳等[12]研究已证实。术前需评估患者黄斑病变程度，明确眼底病变情况，严格把控手术指征，提前告知患者情况，若黄斑病变较严重可在术后早期行视网膜光凝术治疗，以此提高行UE后的视力，减少医疗纠纷。

综上所述，AL值较高、角膜散光度较高及伴有黄斑病变的高度近视白内障患者行UE后视力恢复较差，临床工作者在术前需采取有效的干预措施(如严格把控手术指征、药物、手术干预等)来进行干预，以此促进高度近视白内障患者行UE后的视力康复。