白大衣高血压与T波峰-末间期的关系

李云，秦历杰

(河南省人民医院/郑州大学人民医院 急诊内科，河南 郑州 450001)

白大衣高血压(white-coat hypertension，WCH)是指在诊室或医院环境中测得的血压值升高而在日常情况下血压正常的现象[1-2]。既往研究[3-4]结果提示，在一般人群中约有10%～15%存在WCH现象。对于WCH是否会对个体产生器质性损害这个问题，近年来一直被学界所关注，一项全球多中心meta分析提示，WCH人群与血压正常人群在平均10.6 a的随访期间，发生心血管事件的风险无显著性差异[5]。然而，也有荟萃分析结果指出WCH作为持续性高血压的前期表现，已经对心脏的结构和功能产生了影响，在一定程度上引起了靶器官的损害[6]，并且与长期心血管事件的发生风险和总体病死率有关[1]。长期高血压可以导致不同程度的心室肌重构，并进一步造成心脏收缩功能障碍，继而导致心电活动的异常，如：心房颤动甚至恶性心律失常的发生。然而，WCH是否同样会加快心肌重构尚需相关循证医学进一步证实。T波峰-末(T peak end，Tpe)间期是反映心室肌跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)的重要指标，代表了心室收缩的同步性，Tpe间期的延长可以在一定程度上反映心室肌重塑的程度，对恶性心律失常的发生风险也具有一定的提示意义[7]。本研究拟在WCH人群和血压正常人群中比较Tpe间期的差异，探索WCH与心室肌重塑发生之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象连续纳入2017年1月至2018年 6月就诊于河南省人民医院急诊内科门诊且符合WCH诊断标准的研究对象72例，按照年龄、性别以1∶2的比例匹配血压正常的研究对象144例。

1.2 标准

1.2.1WCH入组标准 (1)诊室内测得的收缩压值(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压值(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg；(2)近1个月内在与就诊相近时间段内测得的家庭自测血压(home blood pressure，HBP)或动态血压(ambulatory blood pressure，ABP)均值<135/85 mmHg。

1.2.2正常血压组入组标准 (1)诊室内测量的SBP值<140 mmHg且DBP值<90 mmHg；(2)近1个月内在与就诊相近时间段内测得的HBP或ABP均值<135/85 mmHg。

1.2.3排除标准 (1)确诊持续性高血压病史；(2)合并影响血流动力学的心律失常病史，锁骨下动脉闭塞等干扰血压测量的疾病；(3)器质性心脏病。

1.3 资料收集研究对象的身高、体质量在分诊台由专业人员测量并记录，研究对象的其他基本信息(包括既往病史、饮酒史及吸烟史等)由接诊医生询问获得并记录，其中研究对象的高血压病史、糖尿病病史等相关疾病病史以既往由二级及以上医疗机构做出的明确诊断为准。

1.4 血压的测量

1.4.1HBP的测量 使用近6个月内经校准的血压计，以近1个月与就诊相似时间段内在家中安静状态下坐位测得的SBP及DBP的平均值分别记为家庭自测收缩压(home systolic blood pressure，HSBP)及家庭自测舒张压(home diastolic blood pressure，HDBP)。

1.4.2诊室血压的测量 流程严格遵照《中国血压测量指南》[8]，诊室血压(office blood pressure，OBP)的测量在研究对象进入诊室并休息5 min后由研究者采用经过校准的台式水银血压计和合适的袖带测量。共测量3次，时间间隔2 min。

1.5 心电图记录研究对象均由河南省人民医院心肺功能科人员使用日本光电1350P心电图机记录12导联同步心电图，纸速设定为 25 mm·s-1，电压为 10.0 mV。由2名经过培训的研究人员独立手工测量胸前导联上连续3个心动周期的RR间期、Tpe间期，以胸前导联测得的最大值为Tpe间期的值。Tpe间期的测量方法：T波顶点为T波波峰或T波波谷位点。若抬高的ST-T波融合，则采用基线水平移动后融合波的切点作为T波的顶点。T波终点是T波的下降支与基线的交点；若T波下降支与基线交点不清或T波有切迹，则以下降支的切线与基线交点为终点；T波后如有U波，则取T波、U波交界的最低点为终点。按Bazett’s 公式计算Tpe-c(心率校正后的Tpe间期)。心电图排除标准：排除平坦T波(波幅<0.1 mV)、双向T波和双峰T波，对于基线不稳的心电图也不予采用。

2 结果

2.1 基线特征共纳入研究对象216例，平均年龄(57.36±6.01)岁，女性占62.7%。WCH组72例，正常血压组144例，两组间BMI、高脂血症病史差异无统计学意义(P>0.05)；与正常血压组相比，WCH组吸烟史、饮酒史、糖尿病病史人数更多。见表1。

表1 一般资料的比较

2.2 Tpe间期的比较与正常血压组相比，WCH组Tpe间期延长(P<0.001)。在校正心率后WCH组Tpe间期仍长于正常血压组(P<0.001)。见表2。

表2 WCH组与正常血压组Tpe间期的比较

2.3 Tpe间期和其他因素与WCH的相关性分析将研究对象按照是否存在WCH作为因变量带入二元logistic回归方程，Tpe间期延长与WCH相关(P<0.001)。进一步校正了年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、糖尿病病史等因素后，Tpe间期延长仍然与WCH相关(P<0.001)。见表3。

表3 Tpe间期与是否存在WCH的相关性分析

3 讨论

本研究发现与正常血压人群相比，WCH人群的Tpe间期明显延长，并且在校正了混杂因素之后，Tpe间期延长仍然与WCH相关。这一研究结果进一步提示，WCH在发展至持续性高血压之前，已经存在一定程度的心室肌重构。

WCH可能会引起心室肌重构的发生，其中的机制可能包括了以下几个方面。既往研究结果表明，血压的偶然升高仍然可能造成心脏结构的改变，而这可能与WCH增加了血压持续升高有关。Julius等[9]在动物实验中发现，反复后肢和臀部受压引起血压升高3周后可以导致持续性的血压升高，而9周后发现左心室肥大。其次，WCH并不是真正的高血压正常人群，其对压力事件的反应性更高。具有较高反应性血压的人群很可能也具有较高的血压变异性，这可能进一步加剧了WCH对靶器官造成损害[1,10]。体液机制可能在WCH促进心室肌重构方面发挥了重要作用，主要包括过度刺激交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统。与正常血压的人群相比，静息交感神经活动在WCH的人群中也更加明显，而交感神经的激活会反射性增加静息心率，在一定程度上同样可能促进心室肌重构的发生[11]。有研究发现与正常高血压患者相比，WCH人群的超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、不对称二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine，ADMA)、可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(soluble lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1，sLOX-1)水平更高，并伴有脉搏波传导速度加快和颈动脉内膜增厚，这提示在WCH人群中炎症激活可能促进了血管硬化，而ADMA和sLOX-1升高与血管内皮损伤和动脉粥样硬化相关，这一过程可能是WCH引起血管等靶器官受损的潜在机制[12-14]。交感神经系统兴奋以及炎症反应所导致的体液系统变化，可以诱导心肌中成纤维细胞的过度增生，进而导致心肌纤维化、心脏肥大、舒张功能障碍和机械运动障碍[15]。

心室细胞包括3种类型，不同类型心肌细胞复极时间不一致。心室心包脏层心肌细胞复极结束时间最早，而中层M细胞复极结束时间最晚，复极时间的不一致形成心室肌跨室壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)。既往研究[16]结果提示，随着高血压的进展和左室重构程度的增加，会导致心脏收缩功能降低、室性心律失常、心力衰竭，而左室收缩同步性不断降低是心脏收缩功能减低的主要原因，因此，心室肌TDR能够从一个侧面反映出心室肌的重塑情况。Tpe间期是指T波顶峰至T波结束的时间间隔，反映了心包脏层心肌复极结束与M细胞复极结束之间的时间差距，从而反映TDR的大小，实现了通过心电图测量Tpe间期而间接反映心室肌重构的严重程度[7]。还有研究[17]结果提示，Tpe间期延长与室性心律失常高度相关，而室性心律失常同样可能由心室肌重构导致，彼此之间存在着紧密的联系。目前对Tpe间期的正常范围无明确定义，既往研究[18]对1 012名正常人群的心电图进行分析发现，正常人群Tpe间期为(84±10)ms，正常血压组Tpe间期为(87.37±18.07)ms，二者大致相同。

本研究还发现，WCH患者与正常血压相比，糖尿病的患病率更高，这提示WCH可能伴随更多的心血管病危险因素。既往研究[19-20]结果同样证实了这一点，WCH人群的葡萄糖代谢受损、高BMI和血脂异常的比例更高，这也进一步提示WCH并不是一种良性状态，未来可能需要临床医生更多的关注。

本研究还存在一定的局限性，如单中心研究、样本量不足、Tpe间期测量T波终点位置的确定存在人为因素的影响等，而且本研究是横断面研究，不能检验WCH和Tpe间期之间是否存在因果关系，未来还需要多中心大样本的前瞻性队列研究进一步探索。

综上所述，本研究探讨了WCH与Tpe间期的关系，发现Tpe间期延长与发生WCH有关，提示WCH人群可能已经存在一定程度的心室肌重构，进一步证实WCH不是一种不用干预的良性状态，未来可能需要更多的研究支持和临床干预。