再灌注治疗后ST段回落不良的影响因素分析

陈培培

(郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052)

随着经济的飞速发展和人们生活习惯的改变，心血管疾病发病率和病死率逐年升高。据统计，预计20 a内急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者数量将增加2 100万，死亡人数可能超过700万[1]。心血管疾病已经成为危害人类健康的公共卫生问题，值得临床研究重视。根据胸痛急性发作时ST段是否抬高，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)可分为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevated myocardial infarction，NSTEMI)。STEMI是心血管疾病中致死率较高的疾病之一[2]，发病时主要表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左上肢，休息或含服硝酸甘油不能缓解，伴有心肌酶、肌钙蛋白升高，心电图表现为ST段抬高动态变化。该病进展迅速，致死率高，据统计，积极治疗下因心血管疾病住院患者的病死率仍超过50%[3]。 如患者不能得到及时有效的再灌注治疗，后果不容乐观。急诊经皮冠状动脉内介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前开通冠状动脉病变血管、恢复缺血心肌再灌注血流、减少心肌梗死面积的主要方法之一[4]，极大地改善了STEMI患者的预后，但是在临床工作中，即使有些患者PCI术后IRA前向血流达TIMI 3级，仍不能达到心肌组织水平的再灌注，称之为无复流现象(no-reflow phenomenon，NRP)[5]。无复流现象会引起微循环障碍，与预后不良密切相关[6-7]。因此对心肌组织水平的再灌注状态进行评估，对评估PCI治疗效果，管理预后，指导临床治疗有重要意义。近年来，多项研究发现ST段回落的幅度可被认为是在电生理方面反映心肌再灌注的参考指标[8]，ST段的回落速度和程度可用于反映心肌组织灌注状态[9-10]，与患者近、远期病死率相关[11]，ST段回落不良者PCI术后心血管事件发生率高[12]。因此本研究旨在通过分析ST段回落不良者的临床资料来探究ST段回落的影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选择2020年1—9月在郑州大学第一附属医院行PCI治疗的102例STEMI患者，其中男76例，女26例，记录入选病例的临床资料，包括性别、年龄、糖尿病史、高血压史、实验室检查结果[白细胞计数、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、血小板计数、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、D-二聚体、糖化血红蛋白、肌酐、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌钙蛋白-Ⅰ、血清氨基末端脑钠肽前体(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白]、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、冠脉病变情况等。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①首次发生的急性ST段抬高型心肌梗死，STEMI诊断标准均依照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[13]；②PCI操作均按照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[14]成功实施。(2)排除标准：①有严重的血液系统、呼吸系统、免疫系统等系统性疾病，如恶性肿瘤，多器官功能衰竭等；②有严重的肝、肾功能不全；③近期有重大创伤、出血、手术史；④有先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；⑤存在干扰分析ST段回落(ST-segment resolution，STR)的相关因素，包括完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性自主心律等；⑥溶栓后行PCI。

1.3 方法

1.3.1治疗方法 由有经验的心血管内科医生行冠状动脉造影检查加PCI术，术前所有患者均接受负荷剂量的双联抗血小板药物治疗，阿司匹林肠溶片(Bayer AG，注册证号H20130340)300 mg，硫酸氢氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，注册证号H20171237)300 mg，选股动脉或桡动脉为穿刺点，注射对比剂碘克沙醇注射液(GE Healthcare Ireland Limited，国药准字J20140159)约100 mL，常规放置支架，术中肝素化，应用达肝素钠注射液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH & Co. KG，国药准字J20171061)100 U·kg-1，术毕拔除鞘管，术后制动24 h，避免剧烈活动，术后给予患者阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片双联抗血小板治疗，他汀类调脂以及扩血管等常规治疗。

1.3.2心电图STR测量 由有经验的心电图医生运用单导联ST段下降法选择所有导联中ST段幅度抬高最大者，以TP段为等电位线，测量J点后20 ms处ST段抬高的幅度，单位为mm，STR为术前ST段抬高值与术后2 h ST段残余抬高值的差值再除以术前ST段抬高值。根据STR分为STR良好组(STR≥50%，n=42)和STR不良组(STR<50%，n=60)。

2 结果

2.1 一般资料两组性别、年龄、高血压病史、糖尿病史比较，差异均无统计学意义(P>0.01)。见表1。

表1 STR良好组和STR不良组一般资料比较

2.2 实验室指标两组白细胞计数、单核细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、血小板计数、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、D-二聚体、糖化血红蛋白、肌酐、CK-MB、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等实验室指标比较，差异均无统计学意义(P>0.01)。STR良好组LVEF均高于STR不良组，差异有统计学意义(P<0.01)，STR良好组肌钙蛋白-Ⅰ水平、冠状动脉病变支数均低于STR不良组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 STR良好组和STR不良组实验室指标比较

表2(续)

2.3 logistic回归分析以患者STR是否>50%为因变量，以具有统计学意义的变量(P<0.01)，包括是否有前降支病变、冠脉病变支数、肌钙蛋白-Ⅰ、LVEF等引入logistic回归分析中，经过logistic回归分析，LVEF、冠状动脉病变支数是STR不良的独立危险因素(P<0.05)。LVEF较低的患者STR不良的风险增加(OR=0.930，95% CI：0.880～0.983)；冠脉病变支数较多的患者发生STR不良的风险增加(OR=3.492，95% CI：1.946～6.265)。见表3。

表3 STR不良影响因素的logistic回归分析

2.4 影响因素对STR不良的预测价值分析分别绘制ROC曲线(见图1、2)，ROC分析显示LVEF及冠脉病变支数曲线下面积分别达到0.657、 0.757，以45.25%作为LVEF截点，其预测STR不良的敏感度为95.20%，特异度为36.70%；以2.5为冠脉病变支数截点，其预测STR不良的敏感度为80.00%，特异度为69.00%。见表4。

LVEF为左室射血分数。

图2 冠脉病变支数预测STR不良的ROC曲线

表4 ROC分析结果

3 讨论

PCI治疗是目前临床常用的再灌注方法之一，成功的再灌注治疗可改善心血管疾病的预后。据统计，约70%的AMI患者在行PCI治疗后冠状动脉血流可恢复至心肌梗死溶栓(TIMI分级)3级[15]。但是并非所有患者PCI术后都能恢复心肌组织水平的灌注，达到良好的预期，部分患者仅能达到心包脏层灌注。研究发现，PCI术后有25%～30%的患者存在微循环障碍[9]，不能达到心肌组织水平的再灌注，TIMI分级无法较好地评估此类微循环障碍[16-17]，因此评估心肌组织水平灌注是否良好对于改善心血管疾病的预后至关重要。

近年来多项研究显示，心电图STR可评价心肌微循环灌注[18]。STR不良者再灌注治疗后，主要心血管不良事件(如心力衰竭、心源性死亡、恶性心律失常)的发生率会增加[19-20]。

本文结果显示，低LVEF水平和多支冠状动脉病变是STR不良的危险因素(P<0.05)，提示入院时LVEF和冠脉病变支数与心肌再灌注不良有关。李美红等[21]的一项研究以AMI患者为研究对象，所有患者均行PCI治疗，分析心电图STR程度与AMI预后之间的关系，根据心电图ST段抬高总和与总回落百分比(sumSTR)将所有患者分为3组，分别为完全回落组(sumSTR>30%)、部分回落组(70%≥sumSTR≥30%)以及未回落组(sumSTR<30%)，观察各组患者的LVEF水平，结果显示完全回落组的LVEF水平明显高于部分回落组与未回落组，差异具有统计学意义(P<0.05)，可见对于行经皮冠状动脉介入治疗的患者，心电图STR程度越低，患者的LVEF越低，心肌的再灌注水平越差，即STR不良者，LVEF较低，与本文研究结果相符，这可能与心肌缺血导致室壁张力或心室舒张末期容积增加有关。此外，彭彬等[22]在急性心肌梗死再灌注治疗后STR的研究进展中提到，大量试验证明再灌注治疗后的完全性STR，往往与较小的梗死面积和较好的左心室功能相关，可见低水平LVEF可用于STR不良的预测。此外，本文ROC分析显示，以LVEF≥45.25%作为截点，其预测STR不良的敏感度为95.2%，特异度为36.7%，特异度相对较低，可能与样本量较小或LVEF水平受多种因素影响有关。

另外，本研究结果显示冠脉病变支数越多，发生STR不良的风险也相应增加(OR=3.492)。ROC分析显示，冠状动脉病变支数≥2.5预测STR不良的敏感度和特异度均较高，分别为80%、69%。这可能是因为多支血管病变者具有更多冠心病危险因素，一般情况较差，或者多支病变患者PCI难度高，达到心肌细胞再灌注成功率低，也可能与多支血管病变者炎症反应更严重有关[23]。

综上，低LVEF、多支冠脉病变是STR不良的独立危险因素，可用于预测PCI术后STR不良的发生。这些参考指标的发现提供了预警信息和评估指标，能及早预判患者的预后情况，对临床治疗有利。

本研究尚存在许多不足之处，如本研究是回顾性分析，可能存在资料缺失，样本相对较小，仅就有限的一般临床资料、实验室指标及PCI血管病变情况、术前术后心电图指标做了统计分析，缺乏对心电图的动态监测，未涵盖所有可能的影响指标，如某些可能影响ST段回落的生化指标，包括红细胞、凝血酶原时间、炎症反应标志物及冠脉病变特点(如心肌缺血至再灌注治疗时间)等未计入其中，可能导致结果出现偏倚，需要更多大样本量、多中心、前瞻性研究来佐证研究结果。