柴胡加龙骨牡蛎汤联合良附丸中脘穴贴敷治疗寒热夹杂型消化性溃疡的临床疗效

史金兰，董怡，赵行行，石徳祥

消化性溃疡是一种常见的胃肠疾病，其发生机制与多种高危因素有关，包括长期吸烟史、HP感染、不良生活方式、熬夜及精神压力等，一旦出现则慢性进展，表现为反复的胃痛、反酸及胃部胀满等消化道症状，降低生活质量[1-3]。临床上西医抑酸、抗炎和促胃肠动力等治疗手段尚有不足之处，可暂时缓解消化道症状，但难以彻底解决问题。脾胃病历来是中医治疗的优势学科，积累了丰富的理论和治疗经验[4]。中医学认为胃肠道疾病与“脾”“胃”等脏器功能失常类似，脾胃为后天之本，气血生化之源，不论诸身脏器病变，还是脾胃自身损伤，均可导致运化功能失约[5]。柴胡加龙骨牡蛎汤在多种学科中应用广泛，临床工作中应用本方剂治疗消化道疾病，有独特疗效[6]。穴位贴敷是经络穴位与药物综合效应的体现，通过皮肤的渗透作用，更好地发挥治疗效果[7]。血清胃动素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)为常见的一类胃肠激素，与胃肠功能调节、消化腺分泌及营养作用密切相关，也是胃肠疾病疗效评价及预后评估体系中的重要参考指标[8]。为进一步丰富临床治疗方案，本次选择我院寒热夹杂型消化性溃疡患者200例作为观察对象，来探讨柴胡加龙骨牡蛎汤联合良附丸中脘穴贴敷的治疗效果及对胃肠激素的影响，现报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

本次研究所选用病例来源于2019年1月至2020年1月于中国人民解放军空军军医大学第一附属医院诊治的寒热夹杂型消化性溃疡患者200例，均符合病例入组标准，将其作为观察对象。收集患者的基本资料，其中男性113例，女性87例，年龄范围41～62岁，病程范围3～12年，体质量指数(Body mass index,BMI)范围17.24～24.15 kg/m2，HP阳性87例，按照随机数表法，分为2组，对照组和观察组各有100例，两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准 ①入院后经胃镜、病史及症状、体征检查，明确“消化性溃疡”的诊断，符合《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[9]中诊断要点；②患者性别、年龄不限，有自主交流能力；③病历资料完整，能进行长时间的随访观察；④已向患者讲明治疗方案内容，签字同意；⑤本研究经医学伦理委员会的审批通过，伦理批件号：20150403。

1.2.2 排除标准 ①其他器质性病变、恶性肿瘤、自身免疫性疾病，或其他生命状态不稳定者；②有克罗恩病、急性胰腺炎、肝硬化腹水、溃疡性结肠炎及传染性疾病者；③特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神障碍者；④对中药及成分禁忌者；⑤有麻醉或精神类药物依赖。

1.3 治疗方法

两组患者入院后完善相关检查，以进一步明确治疗方案，进行健康教育，嘱清淡饮食，避免辛辣、油腻、生冷黏滑之品。对照组采用常规治疗，奥美拉唑钠肠溶胶囊(辽宁亿帆药业有限公司，国药准字H20064652)20 mg/次，每日2次；硫糖铝混悬凝胶(昆明积大制药有限公司，国药准字H20080322)1.0 g/次，每日2次；枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317)5 mg/次，每日3次，H.pylori感染者加用阿莫西林(广州白云山制药，国药准字H44021518)1 g/次，每日1次，克拉霉素(丽珠集团丽珠制药，国药准字H10960227)0.5 g/次，每日1次。在对照组基础上，观察组采用柴胡加龙骨牡蛎汤联合良附丸中脘穴贴敷治疗，柴胡加龙骨牡蛎汤组方如下：醋柴胡12 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参6 g，桂枝6 g，生姜6 g，茯苓6 g，大黄3 g，大枣3枚，生铁落15 g，随证加减：胃胀满闷者，加用枳实、厚朴；反酸烧心者，加用乌贼骨；脾胃虚弱者，加用四君子汤。上述药物于我院煎药科统一煎煮，每日1付，煎取200 mL/袋，共2袋，早晚各口服1袋；配合制附子与高良姜(2∶1)的比例研磨成粉末，加上适量生姜汁混匀，调成糊状，使用4 cm×4 cm胶布贴敷于中脘穴(任脉，位于前正中线，两乳头之间)，每周1次。两组患者持续治疗8周。

1.4 临床观察指标

(1)临床疗效评价，治疗后综合评价患者的胃肠道症状，应用尼莫地平法评价中医证候改善度=[(治疗前-治疗后)/治疗前×100%]，在内镜下观察溃疡面积，分为四个等级[10]。基本治愈：患者胃肠道症状基本消失，溃疡面积完全消失，中医证候改善度>95%；显效：患者胃肠道症状有显著改善，溃疡面积缩小3/4以上，中医证候改善度>75%；有效：患者胃肠道症状有改善，溃疡面积缩小1/2以上，中医证候改善度>50%；无效：患者胃肠道症状未太大改善，溃疡面积缩小不足1/2或中医证候改善度≤50%。计算两组有效率=[(基本治愈+显效+有效)/n×100%]。

(2)胃肠激素水平，治疗前后采集两组患者的血液样本(晨起肘部静脉血4 mL)，置于干燥试管中，经实验室常规离心及分离处理后，应用酶联免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)水平，人GAS试剂盒(上海钰博生物科技有限公司)，人MTL试剂盒(上海江莱生物科技有限公司)，参照试剂盒进行一系列操作，在酶标仪(美国BioTek公司，ELX800型)上测定样品中的具体数值。

(3)治疗前后由2名高级职称的中医师综合评定患者的“四诊”，记录胃脘疼痛、食少纳差、脘腹胀满、倦怠乏力等证候，采用证候积分法，0～4分依次对应无、轻度、中度、重度、极重度，计算中医证候积分[11]。

(4)治疗期间行血尿、生化及心电图检查，每周1次，记录并比较两组患者的不良反应。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 临床疗效评价

表2可见，对照组有效率85.00%低于观察组有效率94.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 胃肠激素水平

表3可见，两组患者治疗前血清MTL、GAS水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比，两组患者治疗后血清MTL、GAS水平均降低；与对照组比，观察组患者治疗后血清MTL、GAS水平较低，治疗前后血清MTL、GAS差值较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 中医证候积分

表4可见，两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比，两组患者治后中医证候积分均降低；与对照组比，观察组患者治疗后中医证候积分较低，治疗前后中医证候积分差值较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应状况

表3 两组患者治疗前后胃肠激素水平

表4 两组患者治疗前后中医证候积分分)

3 讨论

据报道全球范围约10%的人群患有消化性溃疡，患者遭受不同程度的困扰，轻者通过改变饮食或生活习惯缓解，重者病情反复发作，难以彻底治愈，伴随终身。目前消化性溃疡的危害不容忽视，其作为一种常见病，病程漫长，严重者溃疡出血、穿孔[12]。近年医学界对消化性溃疡的机制研究不断深入，提出很多新型观点，除生活致病因素外，针对HP感染、胃酸分泌、心理及胃肠动力障碍等病理因素的治疗方案增多，患者生存质量显著提高[13]。几千年前中医就提出“内伤脾胃，百病由生”的学说，《内径》记载“胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛”，描述了“胃脘病”的病变特点。目前消化性溃疡的中医特色疗法很多，包括中药汤剂、穴位贴敷等，均取得了一定的疗效[14-15]。

关于消化性溃疡的病机论述较多，历代医家认为其属于本虚标实之证，与脾胃虚弱及气滞、血瘀、湿浊等病理产物相关，虽各有侧重，仍以脾胃为主[16-18]。或情志不遂，肝气郁滞，或忧思伤脾，或饮食不节，或劳欲过度，气血亏虚，终致脾胃虚弱，水湿停聚中焦，气机升降失常、运化失约而为病[19]。现代社会环境发生很大的改变，其病机变化随之不同，消化性溃疡不仅仅是单一证型为病，往往多个证型相互夹杂，病机变化更为复杂。随着现代饮食方式和生活节奏的加快，人们更加偏嗜辛辣、油腻之品，湿邪内生，邪热犯胃，湿热互结，一旦着衣不慎，外感寒邪，损及脾胃，寒热夹杂，故不思饮食、烧心[20-21]。肝主人一身气机，其性疏泻、条达，城市白领面临着更大的经济和工作压力，熬夜加班，可引起肝气郁滞，横逆犯胃，“木郁则克土”，胃气上逆，《素问·六元正纪大论》中载“木郁多发，民间胃脘当心而痛”。根据上述病机特点，患者少阳枢机不利，则湿热内阻，应从肝胃论治，疏解少阳气机[22-23]。

柴胡加龙骨牡蛎汤以“小柴胡汤”为基础方，柴胡性味苦寒，主入少阳经，舒肝泻热、和解表里，《本经》中记载：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”；黄芩性味苦寒，主清泄少阳，《别录》言“疗痰热，胃中热……”，二者组成清泄少阳的基础配伍。少阳三焦疏泄不畅，水湿之邪阻滞中焦，胃气上逆，选择半夏燥湿化痰、止呕，《药性论》中“消痰涎，开胃健脾，止呕吐”，生姜散寒止呕，“姜为呕家圣药”二者味辛相须为用。“饮食劳倦伤脾”，脾胃亏虚是发病之本，以党参、大枣性味甘温，一则健运中焦之气，二则助运化，佐柴胡、黄芩、半夏苦难燥湿之性。桂枝性味辛甘温，能通达阳气而解表，此用之助柴胡清泄少阳，通阳透达；茯苓甘淡，主利水渗湿、健脾宁心，一则淡渗利小便，除水湿之患，二则安神定惊。“六腑以通为用”，以和为安，痰湿之邪与少阳之邪热相搏，蕴结中焦，酌加大黄清泻胃热，大黄应用不当有伤阴、动血之虞，用量较少避免增加脾胃之负担。古语云“胃不和则卧不安”，故加生龙骨、生牡蛎、生铁落之涩重，重镇安神。诸药合之正符合本病的证治特点。

中医理论中人是自然界一个有机整体，单一脾胃病变与诸身经络、气血津液、脏腑失和必然存在一定的联系。与西医理论不同，中医有“整体论”和“辨证”的治疗特点，将诸身脏腑与经络统一联系起来，兼顾全身，标本兼治，则效如浮鼓[24]。穴位贴敷是中医特色疗法之一，“脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消则胀”，尤其寒热夹杂型脾胃病变患者内有湿热，外有寒邪，需辅以散寒止痛、健运脾胃之品[25-26]。本次选用良附丸，附子为大辛大热之品，逐风寒湿邪，《主治秘要》云“去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃。”高良姜性味辛温，温胃散寒，行气止痛，《别录》中言“主暴冷、胃中冷逆、霍乱腹痛”，二者合用主温胃理气。中脘归属于任脉，手太阳与少阳、足阳明之会，有和胃健脾、降逆利水之功，《黄帝明堂经》亦言：“中脘，主心下坚，胃胀，心痛身寒，难以俯仰，气积，腹胀不通，寒中伤饱……”。良附丸中脘穴贴敷中将药物与腧穴的治疗效应相结合，治疗作用倍增[27]。

目前关于单纯柴胡加龙骨牡蛎汤或穴位贴敷治疗消化性溃疡的文献很多，均取得了较好的效果。张国安等人发现单纯柴胡加龙骨牡蛎汤治疗消化性溃疡有效率为94.87%[28]。研究发现良附丸穴位贴敷治疗消化性溃疡，有效率达96%[29]。近年来中医学治疗“脾胃病”更加注重针对性和典型性，将多种特色疗法联合应用于某一证型，更加符合临床需求。本次研究将柴胡加龙骨牡蛎汤与良附丸中脘穴贴敷相结合，取内外兼治之功，内则疏解少阳气机，泻热除烦、清热利湿，外则散寒通络止痛，内外合用效果更佳。以胃肠激素和中医证候、临床疗效作为评价指标，发现观察组在临床疗效及血清MTL、GAS、中医证候积分的改善上均有优势，且两组患者不良率比较，并无差异，证实了柴胡加龙骨牡蛎汤联合良附丸中脘穴贴敷对消化性溃疡的治疗效果，是一种安全有效的治疗方案。由于本次研究的时间较短，尚存在不足之处，远期效果仍需要进一步探索。