王锋名老中医治疗慢性心衰辨证用药特点总结

刘艳芍 刘卫玲 王锋

摘  要：慢性心力衰竭是因不同原因导致其射血或充盈心室能力发生损伤而引发的慢性心脏病，以呼吸障碍、疲乏及液体潴留等为主要临床表现。慢性心力衰竭在临床上比较常见，属于多发病，发病率和病死率逐年上升，严重影响人类健康。中医中并无慢性心力衰竭病名，但结合该病临床特点，可将其归属于“胸痹”“喘证”以及“心悸”等疾病的范畴内。该文通过对慢性心力衰竭在中医方面的病因病机、辨证论治面的研究现状，重点总结了第六批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师王锋主任医师辨治慢性心衰的用药特点及个人经验方。

关键词：慢性心力衰竭;辨治用药特点;强心四合一方

中图分类号：R259    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-1-0007-03

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是指由于诸多不同原因导致人体心脏在功能及器质方面发生异常，造成心室射血能力下降，或者，心室充盈功能受损，而导致的一种病因病机比较复杂的综合征，是一种严重心脏病，也是各种心脏病发展至终末期的综合体现[1]。慢性心衰患者体内多存在肺循环或体循环静脉出现瘀血、全身多组织灌注量下降等病理变化，其典型临床特征是呼吸障碍、易疲乏、机体运动耐力不足、食欲差、肢体水肿，或皮肤发绀等。随着我国社会老龄化的逐渐加剧，医疗科技的逐步进步，慢性心衰检出率及发病率均逐渐上升，是本世纪最重要的心血管疾病之一[2]。近年来，中医药在慢性心力衰竭治疗方面能够发挥一定的优势，能够减轻该病患者临床表现严重程度，且可稳定病情、改善预后取得较好的临床效果，在治疗心力衰竭方面有着坚实的基础[3]。王锋继承前人经验，结合多年临床实践，对慢性心衰的治疗积累了丰富的临床经验，形成了自己的辨治用药特点。

1  中医学对慢性心衰的病因病机认识

有关心衰的中医病因病机，《素问·痹论篇》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，这表明，慢性心力衰竭以外邪为因，或感于内因，如饮食不当，情志内伤，过劳耗气等。慢性心力衰竭病因复杂，历代医家对此论述重点各有所不同，但多认为属于本虚标实之证。素体亏虚，或年老体虚，或情志所伤，或劳久，或脏器气血不足，此为本虚。寒邪袭体、瘀血阻络、水湿内停，则为标实。

《素问·平人气象论》 提到“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”，提示心气不足为慢性心衰的病理基础。本病虚实夹杂，病位在心，与其他脏器关系密切，病机为心阳虚衰，水饮上泛。而气虚痰饮积聚心下者，必不得喘，属心衰的发病机制。清·王清任在《医林改错》中进一步提出了慢性心衰的发病机理为气虚血瘀，气虚推动血液运行无力则致血瘀瘀滞，瘀血滞于脉内则心失所养。综上所述，慢性心衰的发病机制是以心气阳虚为本，痰饮瘀血内停为标。

2  辨证论治

在中医理论中，病证虽然关联密切，但概念完全不同。病是贯穿病情发展始终的根本矛盾，而证则是在病发展至当前阶段的病机病位及病性等病情信息的总体结论。心衰是中医理论体系中的“病”，而治疗则需要先行分辨病位及病性等纲领，再明确辨证要素，形成能够完整准确描述的证名。由此发展而来的辨证论治是祖国医学理论中的核心之一，也是临床诊疗的重要原则。心主血脉，其病变与心脏及血脉功能关系密切。心病可分为虚实，二者可单独发病，也可联合发病。而心衰之虚，为本虚，以气虚为主，常兼阳虚、阴虚;心虚之实，是指标实，以血瘀为主，常兼水饮、痰浊。故益气、活血、利水为心衰的治疗大法。

以“慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识”为参考，将心衰的主要证型的特点及论治情况做简单回顾。

2.1  气亏血瘀证

多见于疲乏无力、气短心悸等，以活动后自汗、体力差、语声不高为常见伴发症，面颊、口唇及四肢多颜色变暗或呈青色，舌暗，或有瘀斑，或可见舌下脉青紫。治法：益气活血。推荐方剂：保元汤合血府逐瘀汤。

2.2  气阴两虚兼血瘀证

除气亏血瘀临床表现以外，还兼见阴虚临床表现，如口干、手足心热、盗汗、咽干、心烦等，舌质红，舌体偏瘦，少苔或无苔或剥苔，或有裂纹，脉细或细数无力或细促，治法：益气养阴活血。推荐方剂：生脉散合桃红四物汤。

2.3  阳气亏虚血瘀证

以气短/喘息、乏力、心悸等为主要表现，伴见畏寒、肢冷、脘腹或腰背发凉，面部、口唇、肢体色暗或青，舌质淡（淡暗、暗红、紫暗或青紫），舌体胖或有齿痕，苔白或白滑，脉沉细或迟、结、代。治法：益气温阳活血，推荐方剂：参附汤合血府逐瘀汤。

2.4  兼证-水饮证

临床见面浮、肢肿，胸腹水，小便不利，喘促不得卧，咳嗽、咳清稀泡沫痰，舌淡胖大有齿痕，苔滑。脉沉或弦、滑。治法：通阳利水，推荐方剂：五苓散、木防己汤、真武汤等。

2.5  兼证-痰浊证

以咳嗽、气喘、喉中痰鸣，呕吐痰涎为主要表现，伴见胸闷、脘痞、头昏、纳呆或便溏，舌苔腻，脉滑。治法：化痰利湿，推荐方剂：二陈汤、三子养亲汤等。

3  王锋对慢性心衰的认识

3.1  对慢性心衰病因病机的认识

王锋认为该病患者多为高龄，机体脏器功能呈衰退状态，或者，患者病程较长，迁延不愈，与感冒、情志过极及饮食不节等原因有关。本病以心为病位，病情蔓延至肺脾肾。慢性心衰本属于本虛标实之病，其本虚，是指气、阴、阳虚单独或联合出现，标实则是指，血瘀阻络为主，兼见，水饮内停或痰浊内停。

3.2  对心衰的基本中医证候特征的认识

王锋认为该疾病病情恶化诱因以感冒、过劳、七情内伤为主。本虚为疾病基础，奠定了疾病发展的主要趋势，而标实是疾病发展的可变量，能够决定病情发展的风向。二者是影响心衰未来走向的关键因素，缺一不可。在中医理论中，分析心衰证候特征可知，核心为气虚血瘀，兼见阴、阳两，或水饮、痰浊停留于体内。

3.3  掌握心衰核心病机

年老体衰，或外邪入侵，或情志内伤，导致心脏长期受累则气虚，日久则阳不足，而“心主血脉”，其搏动与，心阳气关系密切，心阳亏虚，无力推血，血运缓滞，脉络不利，血瘀阻于心脉，“血不利则为水”，加重水饮，二者错杂为患。故气阳双亏、血瘀阻络、水饮内停，为心衰核心病机。

3.4  辨标本缓急

在紧抓核心病机的同时，强调“急则治其标，缓则治其本”。该病代偿期，以本虚标实、素虚邪盛为临床特征，病重者可见阴竭阳脱证，多建议住院接受治疗。在此过程中，强调益气养阴、固本扶正，以补足本虚，且根据标实对组方侧重进行调整，行活血化瘀、利水祛痰以清除标实，病急甚者，阳气耗竭外脱，生化无能，治疗以回阳救逆急救为主。

4  辨证选方用药特点

西医多在积极原发病的基础上，通过利尿剂及β受体阻滞剂等药物进行治疗。随着研究逐渐深入，越来越多的数据表明，单用西药效果并不理想，而且药物应用范围也受到一定的限制，无法获得更高疗效[4-5]。中医药对稳定心衰患者病情、改善心功能、提升患者生活质量方面，存在一定的优势，故广泛用于心衰治疗[6]。

王锋认为气虚阳亏，血瘀水停为中医心衰的核心病机。同时指出，阴虚证是部分心衰的阶段性症状或合并症。张景岳谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”因此，治疗心衰重视益气温阳、活血利水之际，有时又须适当养阴生津。现将王锋辨治心衰的用药特点总结如下。

4.1  心气阳虚

气虚阳衰，血瘀水停为中医心衰的核心病机。王锋临证时补气温阳药多选人参、党参、黄芪、桂枝、炙甘草、炮附子。方剂多选用保元汤、桂枝甘草汤等。

4.2  阴虚证

阴虚证可以见于部分心衰患者或者病程的某些阶段。慢性心衰患者多是久病体虚，或合并胃肠道瘀血，导致食欲不振或进食后脘腹饱胀，多见食少纳呆;或为减轻症状长时间应用利尿剂;或长期服用温阳药物，均可耗费体内阴津，引起阴津不足，以口渴咽干、五心潮热、盗汗、舌红或兼见裂纹、脉细数等为主要临床表现，常用药材以养阴生津之品居多，比如麦冬、玉竹及北沙参等。而阴虚者，“必于引中求阳”，以化生阴津，经心阳推动、布散全身。故治疗中重视补益阳气。

4.3  水饮证

气阳两虚，水液失于蒸化布散，留聚体内而为饮。如心阳不足、坐镇无权，脾阳虚弱不能制水，肾阳不足，气化无权，均可导致水饮内停。治疗主要采用通阳利水的方法，多选用苓桂剂、真武汤。常用药物如茯苓、白术、生姜、葶苈子、猪苓、泽泻等。

4.4  瘀血证

心气亏损，日久则心阳不足，鼓动无力，无以推动血液，则血流瘀滞，瘀血内生。血瘀表现多见于，面唇或四肢色青暗;指（趾）端发绀、静脉曲张或毛细血管异常扩张、舌暗，或有瘀斑、瘀点，舌下脉络迂曲青紫。

临证多选用丹参、川芎、当归、桃仁、红花、三七、益母草、地龙等。

5  个人经验方：强心四合一方

现代医家研究证实[7-9]，慢性心衰的病机特征是本虚标实、虚实夹杂，可累及心、脾、肺、肾等诸多脏器。王锋在继承前人经验的基础上，认为气虚阳亏，血瘀水停为中医心衰的核心病机。同时心衰多为老年患者，久病体衰，鼓动无力，则血脉瘀阻，脾胃生化止血不足，致使食欲下降，体内摄取不足，或因长时间使用利尿药物，导致体内阴气耗损，或方中温阳药物，应用后能够损耗阴气。故慢性心衰后期，阳气虚衰，水瘀互见，部分病人或者病程的某些阶段兼有阴虚证候，故组建了 “强心四合一方”，取参附汤、真武汤、五苓散、生脉散四方合一加味以益气温阳，活血利水，兼以养阴。

具体方药组成如下：人参10～15g、制附子9～18g（先煎）、茯苓10g、白术10g、桂枝10g、泽泻10g、猪苓15g、葶苈子10g、白芍10g、麦冬12g、五味子6g、生姜10g、丹参20g、炙甘草6g。加减：气虚甚者加黄芪30g;瘀血明显者，加桃红各10g、地龙15g、川芎9g;水肿甚者，加车前子30g;阴津亏虚明显者加北沙参10g、玉竹10g、黄精10g。

方中人参合附子，具有温补心肾之阳的功效。《医宗金鉴》云“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，此参附汤之所由立也”。研究表明，附子具有强心作用，临床上对心力衰竭、休克等有很好的疗效，与附子回阳救逆效用相似[10]。动物实验证实，附子配伍人参，能够强心温阳补气扶正，对模型大鼠血流动力学指标能够产生明显的改善作用，这表明，在提升心肌收缩及舒张功能水平，优化慢性心衰动物模型心肌收缩力方面，能够发挥良好的效用[11]。

五苓散，为利水化气之方，方中用桂枝、猪苓、茯苓、泽泻发汗利水以利小便为主;白术补脾气制水气以运输水湿;桂枝辛温通阳，外能解肌，内能气化津液消阴以行水。

茯苓、白术、附子、生姜、白芍取真武汤之意，真武汤，本方有扶阳祛寒镇水之功，用于少阴阳虚有寒，水气不化等证。邹燕[12]的研究提示真武汤可能通过调控 IL-33/ST2L信号通路、抑制细胞外基质的降解、抑制血管紧张素Ⅱ、醛固酮等的蛋白表达等多个治疗靶点逆转心肾阳虚型心力衰竭大鼠的心肌重构，改善心功能。

葶藶子，性味苦、辛、大寒。归肺、膀胱经，功用泻肺平喘，利水消肿。

该方包含生脉散，即人参、麦冬、五味子。其中，五味子可补肾敛涩、益气生津，麦冬可滋阴生津、清心除烦，人参可扶正固脱、益气生津，三药合用，共奏益气生津、补虚就逆、复脉固脱之效，缓解心衰患者心悸心慌、动后喘憋、气短不足等临床表现[13-14]。

丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经，功用活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神。本品善通行血脉，祛瘀止痛。

强心四合一方可补充阴阳之不足，还可化瘀祛除水饮之实邪，能够标本兼治，以及攻补兼施，且可在短时间内有效稳定生命体征、控制病情，改善临床表现，而远期则显示，长期使用该方加减，能够优化其生命质量[15]。

6  总结

王锋在继承前人經验基础上，结合多年临床实践，认为气虚阳亏、血瘀水停为慢性心衰的核心病机。同时指出，阴虚证可见于部分心衰患者或者病程的某些阶段。故提出心衰的常用治法：益气、温阳、活血、利水、养阴，根据多年临床经验，组建了 “强心四合一方”，取参附汤、真武汤、五苓散、生脉散四方合一加味以益气温阳，活血利水，兼以养阴，可有效缓解临床症状，稳定病情，提高患者生活质量。

参考文献

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