早期积极液体复苏对初始评估未达到重型标准的急性胰腺炎患者的影响研究

刘俊，武鹏宇，刘莉，孙晓滨*

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见急腹症之一，总体病死率约为5%，但重型AP患者病死率高达30%～50%。虽然多数初始临床表现为非重型的AP患者经治疗后预后良好，但仍有10%～20%的AP患者因初始临床表现较轻而被忽视并最终进展为重型AP。液体复苏可纠正低血容量和器官灌注不足，是AP早期治疗的关键环节。目前，关于初始评估为重型AP患者的液体复苏研究较充分，采用目标导向性液体复苏已基本达成共识［1］，但对于初始评估为非重型的AP患者，是否需行早期积极液体复苏及最佳补液总量、补液速率、补液效果等仍缺乏临床研究数据或未达成共识，同时早期积极液体复苏对非重型AP向重型AP转化及预后的影响尚无定论。本研究为回顾性病例对照研究，旨在探讨早期积极液体复苏对初始评估未达到重型标准的AP患者的影响，以期为此类患者的液体复苏方案制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成都市第三人民医院消化科2018-01-01至2018-12-31收治的初始评估未达到重型标准的AP患者219例，根据入院后24 h液体复苏总量分为对照组118例（液体复苏总量<3 200 ml）和观察组101例（液体复苏总量≥3 200 ml）。两组患者性别、年龄、体质指数、腹痛时间、三酰甘油、饮酒率、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分［2］、病因、AP分型及使用抑酸药物、抗生素、抑制胰酶分泌药物者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者吸烟率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。本研究经成都市第三人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批编号：成都三院［2019］S-13号），所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between acute pancreatitis patients receiving regular and active fluid resuscitation

本研究价值：

本研究根据入院后24 h液体复苏总量对初始评估未达到重型标准的急性胰腺炎（AP）患者进行对比分析，发现早期积极液体复苏（入院后24 h液体复苏总量大于入院后48 h液体复苏总量的1/2或≥3 200 ml）有利于改善此类患者临床转归，提高液体复苏达标率，降低重型AP进展风险，且与初始AP严重程度（轻型或中度重型）无关，对此类患者液体复苏方案的制定有一定参考价值。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）初始评估符合2012年改良亚特兰大标准［3］中的轻型和中度重型AP分型标准，其中轻型AP指具备AP的临床表现和生物化学改变、不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症、通常在1～2周恢复、病死率极低，中度重型AP指具备AP的临床表现和生物化学改变、伴有一过性器官功能衰竭（48 h内可自行恢复）或伴有局部/全身并发症但不存在持续性器官功能衰竭（48 h内不能自行恢复），而对于有发展为重症趋势的AP患者，需定期监测各项生命体征并持续评估；（3）发病至入院治疗时间<48 h。排除标准：（1）严重心、脑、肺、肝、肾疾病或功能障碍；（2）恶性肿瘤；（3）入院即需行机械通气、血液净化及高级生命支持；（4）糖尿病酮症酸中毒或乳酸性酸中毒；（5）入院1周内死亡；（6）妊娠期女性。

1.3 液体复苏达标标准 符合以下4项中的2项及以上为液体复苏达标：（1）心率<120次/min；（2）平均动脉压为65～85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）尿量≥1 ml·kg-1·h-1；（4）血细胞比容（HCT）≤ 35%［4］。

1.4 治疗方法 两组患者入院后均给予抑酸、抑制胰酶、抗炎等常规治疗，胆源性AP患者及合并感染者给予抗感染治疗。对照组患者采用常规液体复苏：给予乳酸钠林格注射液（四川美大康佳乐药业有限公司生产，国药准字H20043897，规格：500 ml）5 ml·kg-1·h-1；每6 h评估1次液体复苏达标情况，入院后24 h液体复苏总量<3 200 ml。观察组患者采用积极液体复苏：给予乳酸钠林格注射液10 ml·kg-1·h-1；每6 h评估1次液体复苏达标情况，入院后24 h液体复苏总量≥3 200 ml。

1.5 观察指标 （1）比较两组患者入院后24、48、72 h液体复苏总量；（2）比较两组患者临床转归，包括禁食水时间、住院时间、行机械通气情况、行有创/介入治疗情况、转重症监护室（ICU）情况、死亡情况及胰腺坏死（影像学检查结果提示）、多器官功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）发生情况；（3）比较两组患者治疗后3、7 d液体复苏达标率及转为重型AP者所占比例，重型AP判断标准：具备AP的临床表现和生物化学改变并伴有持续性器官功能衰竭（不能自行恢复的呼吸衰竭、心力衰竭或肾衰竭且持续48 h以上，可累及1个或多个器官）［3］；（4）亚组分析：比较两组患者中转为重型AP与未转为重型AP者治疗后3、7 d腹痛时间、C反应蛋白（CRP）、HCT，并比较采用不同及相同液体复苏方案治疗的不同AP分型患者的临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例。

2 结果

2.1 液体复苏总量 观察组患者入院后24 h液体复苏总量大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者入院后48、72 h液体复苏总量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者入院后24、48、72 h液体复苏总量比较（±s，ml）Table 2 Comparison of total volume of fluid resuscitation administered 24，48 and 72 hours after admission between acute pancreatitis patients receiving regular and active fluid resuscitation

表2 两组患者入院后24、48、72 h液体复苏总量比较（±s，ml）Table 2 Comparison of total volume of fluid resuscitation administered 24，48 and 72 hours after admission between acute pancreatitis patients receiving regular and active fluid resuscitation

组别 例数 入院后24 h 入院后48 h 入院后72 h对照组 118 2 151±746 7 155±3 115 10 963±4 918观察组 101 4 400±1 054 6 579±2 745 10 048±4 141 t值 18.410 1.442 1.474 P值 <0.001 0.151 0.142

2.2 临床转归 观察组患者禁食水时间长于对照组，SIRS发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者住院时间、行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例、病死率、胰腺坏死及MODS发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者临床转归比较Table 3 Comparison of clinical outcome between acute pancreatitis patients receiving regular and active fluid resuscitation

2.3 液体复苏达标率及转为重型AP者所占比例 观察组患者治疗后3、7 d液体复苏达标率高于对照组，转为重型AP者所占比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者治疗后3、7 d液体复苏达标率及转为重型AP者所占比例比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of rate of reaching the improved criteria by fluid resuscitation and rate of progression to severe acute pancreatitis 3 and 7 days after treatment between acute pancreatitis patients receiving regular and active fluid resuscitation

2.4 亚组分析

2.4.1 对照组患者中转为重型AP与未转为重型AP患者腹痛时间、CRP、HCT比较 治疗后3 d，对照组患者中转为重型AP 14例，转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间及入院时CRP、HCT比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5；治疗后7 d，对照组患者中转为重型AP 29例，转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间、入院时及治疗后3 d CRP和HCT比较，差异亦无统计学意义（P>0.05），见表6。

表5 对照组患者中治疗后3 d转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间及入院时CRP、HCT比较〔M（P25，P75）〕Table 5 Comparison of abdominal pain time，CRP and HCT at admission in acute pancreatitis patients receiving regular fluid resuscitation by prevalence of progression to severe acute pancreatitis 3 days after treatment

表6 对照组患者中治疗后7 d转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间、入院时及治疗后3 d CRP和HCT比较Table 6 Comparison of abdominal pain time，CRP and HCT at admission and 3 days after treatment in acute pancreatitis patients receiving regular fluid resuscitation by prevalence of progression to severe acute pancreatitis 7 days after treatment

2.4.2 观察组患者中转为重型AP与未转为重型AP患者腹痛时间、CRP、HCT比较 治疗后3 d，观察组患者中转为重型AP 4例，转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间及入院时CRP、HCT比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7；治疗后7 d，观察组患者中转为重型AP 13例，转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间、入院时及治疗后3 d CRP和HCT比较，差异亦无统计学意义（P>0.05），见表8。

表7 观察组患者中治疗后3 d转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间及入院时CRP、HCT比较〔M（P25，P75）〕Table 7 Comparison of abdominal pain time，CRP and HCT at admission in acute pancreatitis patients receiving active fluid resuscitation by prevalence of progression to severe acute pancreatitis 3 days after treatment

表8 观察组患者中治疗后7 d转为重型AP与未转为重型AP者腹痛时间、入院时及治疗后3 d CRP和HCT比较Table 8 Comparison of abdominal pain time，CRP and HCT at admission and 3 days after treatment in acute pancreatitis patients receiving active fluid resuscitation by prevalence of progression to severe acute pancreatitis 7 days after treatment

2.4.3 采用不同液体复苏方案治疗的轻型AP患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较 采用不同液体复苏方案治疗的轻型AP患者无一例死亡。采用积极液体复苏方案治疗的轻型AP患者禁食水时间长于采用常规液体复苏方案治疗者，SIRS发生率高于采用常规液体复苏方案治疗者，差异有统计学意义（P<0.05）；采用不同液体复苏方案治疗的轻型AP患者住院时间、行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例、胰腺坏死发生率、MODS发生率及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表9。

表9 采用不同液体复苏方案治疗的轻型AP患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较Table 9 Comparison of clinical outcome and rate of progression to severe acute pancreatitis 3 and 7 days after treatment in mild acute pancreatitis patients treated with different fluid resuscitation regimens

2.4.4 采用不同液体复苏方案治疗的中度重型AP患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较采用不同液体复苏方案治疗的中度重型AP患者禁食水时间、住院时间、行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例、病死率、胰腺坏死发生率、MODS发生率、SIRS发生率及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表10。

表10 采用不同液体复苏方案治疗的中度重型AP患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较Table 10 Comparison of clinical outcome and rate of progression to severe acute pancreatitis 3 and 7 days after treatment in moderate acute pancreatitis patients treated with different fluid resuscitation regimens

2.4.5 采用常规液体复苏方案治疗的不同AP分型患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较采用常规液体复苏方案治疗的中度重型AP患者禁食水时间、住院时间长于轻型AP患者，行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例高于轻型AP患者，差异有统计学意义（P<0.05）；采用常规液体复苏方案治疗的不同AP分型患者病死率、胰腺坏死发生率、MODS发生率、SIRS发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表11。

表11 采用常规液体复苏方案治疗的不同AP分型患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较Table 11 Comparison of clinical outcome and rate of progression to severe acute pancreatitis 3 and 7 days after treatment in mild and moderate acute pancreatitis patients treated with regular fluid resuscitation

2.4.6 采用积极液体复苏方案治疗的不同AP分型患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较 采用积极液体复苏方案治疗的中度重型AP患者禁食水时间长于轻型AP患者，治疗后7 d转为重型AP者所占比例高于轻型AP患者，差异有统计学意义（P<0.05）；采用积极液体复苏方案治疗的不同AP分型患者住院时间、行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例、病死率、胰腺坏死发生率、MODS发生率、SIRS发生率及治疗后3 d转为重型AP者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表12。

表12 采用积极液体复苏方案治疗的不同AP分型患者临床转归及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例比较Table 12 Comparison of clinical outcome and rate of progression to severe acute pancreatitis 3 and 7 days after treatment in mild and moderate acute pancreatitis patients treated with active fluid resuscitation

3 讨论

2012年改良亚特兰大标准［3］将AP分为轻型、中度重型及重型。多数初始评估为轻型的AP为自限性，中度重型AP患者常伴有局部或全身并发症、会出现一过性器官功能衰竭（48 h内）且器官功能衰竭超过48 h后易进展为病死率极高的重型AP。研究表明，部分初始评估未达到重型标准的AP患者可能会进展为重型AP［5］，相关危险因素包括发病后48 h CRP≥150 mg/L、年龄、体质指数、HCT、胸腔积液等［6］。本研究结果显示，治疗后3 d两组患者中转为重型AP与未转为重型AP者入院时CRP、HCT间无统计学差异，治疗后7 d两组患者中转为重型AP与未转为重型AP者入院时及治疗后3 d CRP和HCT间亦无统计学差异，提示CRP、HCT与初始评估未达到重型标准的AP转为重型AP无关，与上述研究结果不一致，其原因可能与本研究样本量较小有关；但需要指出的是，两组患者中均存在CRP最大值≥150 mg/L的转为重型AP者。本研究结果还显示，采用常规液体复苏方案治疗的中度重型AP患者治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例高于轻型AP患者，采用积极液体复苏方案治疗的中度重型AP患者治疗后7 d转为重型AP者所占比例亦高于轻型AP患者，但采用不同液体复苏方案治疗的轻型AP、轻度重型AP患者治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例间均无统计学差异，提示中度重型AP更易进展为重型AP，但轻型AP、轻度重型AP患者采用常规或积极液体复苏方案治疗后进展为重型AP的风险相似，这可能与早期液体复苏可减少血液中炎性递质、维持肠黏膜血流灌注并减少肠道细菌易位、降低胰腺及其他器官感染风险、减少器官功能衰竭的发生等有关［7］。

AP的最佳治疗时间窗为入院后12～60 h［8］，国外学者将入院24 h内液体复苏总量大于入院72 h内液体复苏总量的1/3定义为积极液体复苏［9］，国内学者则将液体复苏量>15 ml·kg-1·h-1定义为积极液体复苏，补液量介于5～10 ml·kg-1·h-1定义为限制性液体复苏［10］。有学者认为早期积极液体复苏可通过减少炎性递质、维持肠黏膜屏障功能、减少感染及器官功能衰竭等而改善AP患者预后［7，9，11］，但也有学者认为早期积极液体复苏会增加AP患者并发症发生风险及死亡风险，且经快速扩容治疗AP患者28 d内脓毒症发生率及病死率明显升高［12］。

目前，多数关于AP患者液体复苏方案的研究纳入的均是初始评估即达到重型标准的AP患者，关于初始评估未达到重型标准的AP患者的液体复苏方案研究有限。BUXBAUM等［13］进行的一项单中心随机对照试验结果显示，早期快速液体复苏（乳酸钠林格注射液起始治疗剂量为20 ml·kg-1·h-1，序贯治疗剂量为3 ml·kg-1·h-1）可有效改善轻型AP患者入院36 h临床转归；李贺等［14］研究表明，早期积极液体复苏治疗有助于改善轻型AP患者预后。

对于初始评估未达到重型标准的AP患者，给予有效的液体复苏是防止AP进展的基本治疗方式［15］，但在临床实践中对此类患者均给予确定补液速率的液体复苏并不现实，因此，评估每日液体复苏总量以指导液体复苏方案的制定与调整更为简便可行。YAMASHITA等［16］根据入院后24 h液体复苏总量进行对比分析发现，积极液体复苏可有效改善重型AP患者预后。本研究依据入院后24 h液体复苏总量将219例初始评估未达到重型标准的AP患者分为对照组（液体复苏总量<3 200 ml）和观察组（液体复苏总量≥3 200 ml），通过比较发现，观察组患者入院后24 h液体复苏总量大于对照组，禁食水时间长于对照组，SIRS发生率及治疗后3、7 d转为重型AP者所占比例低于对照组，治疗后3、7 d液体复苏达标率高于对照组，而两组患者入院后48、72 h液体复苏总量、住院时间、行机械通气者所占比例、行有创/介入治疗者所占比例、转ICU者所占比例、病死率、胰腺坏死发生率、MODS发生率间均无统计学差异，与GARDNER等［9］研究结果一致，提示早期积极液体复苏（入院后24 h液体复苏总量大于入院后48 h液体复苏总量的1/2或≥3 200 ml）有利于改善初始评估未达到重型标准的AP患者临床转归，提高液体复苏达标率，降低重型AP进展风险，且与初始AP严重程度（轻型或中度重型）无关。

作者贡献：刘俊、武鹏宇负责文献检索、数据收集、论文撰写、图表制作；刘俊、武鹏宇、刘莉负责数据收集；刘俊、武鹏宇、孙晓滨进行研究设计；刘莉进行统计学处理；刘莉、孙晓滨负责文章质量控制；孙晓滨负责进行文章构思，对文章整体负责。

本文无利益冲突。