超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩通气全麻对腹腔镜下腹股沟斜疝患儿术后苏醒时间及不良反应的影响

天津医科大学宝坻临床学院（301800）高顺利

腹股沟斜疝（Indirect inguinal hernia，IIH）是小儿外科常见疾病，疝囊高位结扎术是临床治疗IIH的主要手段，腹腔镜手术因具有对机体损伤小、并发症少、术后恢复快等显著优势，逐渐成为治疗IIH的重要术式，并得到临床广泛认可[1]。但也有研究指出，该术式手术时间短，术中人工气腹对患儿呼吸及循环系统影响较大，进而易增加手术应激创伤，故对麻醉的要求更高[2]。喉罩全麻广泛用于小儿腹腔镜手术[3]，但患儿术后仍存在躁动可能，致使生命体征不稳，增加手术风险及术后不良反应发生率。腹横肌平面(Transversus abdominis plane,TAP)阻滞是用于下腹部手术后镇痛的重要手段之一[4]，该方法可成功阻滞髂腹下和髂腹股沟神经，进而产生镇痛作用，有效缓解疼痛。本研究选取我院88例IIH患儿，分组探讨超声引导下TAP阻滞联合喉罩全麻对IIH患儿术后苏醒时间及不良反应发生率的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月～2020年10月我院88例行腹腔镜手术治疗的IIH患儿，男75例，女13例，年龄9个月～4岁，平均（1.94±0.52）岁；发病部位：单侧73例，双侧15例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级：Ⅰ级51例，Ⅱ级37例。按照顺序编码、不透光、密封信封法分为观察组（n=44）与对照组（n=44）。两组基本资料（性别、年龄、单双侧、ASA分级）比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 常规建立静脉通道，术前30min给予0.01mg/kg阿托品肌肉注射；入室后密切监测心率、血压、血氧饱和度和心电图等生命体征；静脉滴注0.2μg/kg舒芬太尼+0.05mg/kg咪达唑仑+1.5mg/kg丙泊酚予以麻醉诱导；静脉注射0.1mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，麻醉起效后置入喉罩。设定丙泊酚效应室浓度为4μg/ml，观察组于术侧行超声引导下TAP阻滞，以6～18MHz线阵探头横向放在髂嵴与第12肋间的腋中线上，采用平面内技术，由内向外进针于腹内斜肌与腹横肌间回抽，确认无血，以水分离法注入0.25%盐酸罗哌卡因0.5ml/kg，对侧以相同方法阻滞；对照组以同样方法注射等量生理盐水。

1.3 观察指标 ①记录两组不同时段[T0（麻醉诱导前）、T1（置入喉罩后2 min）、T2（手术开始时）、T3（退出腹腔镜缝合腹膜时）、T4（拔出喉罩即刻）]的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。②记录手术时间、苏醒时间、喉罩拔除时间。③术后疼痛。术后不同时段[苏醒时、术后2h、术后5h、术后8h]疼痛情况，以儿童疼痛行为量表（FLACC）评估患儿疼痛程度，0～10分，分值越高疼痛越明显。④统计两组患儿发生呼吸抑制、恶心/呕吐及躁动等不良反应的发生率。

1.4 统计学处理 以SPSS18.0分析数据，计数资料采用n（%）表示，以χ2检验，等级资料秩和检验，计量资料采用（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学 两组T0、T1及T4时段MAP、HR水平比较无显著差异（P＞0.05），观察组T2、T3时段MAP、HR水平低于对照组（P＜0.05），且观察组MAP、HR水平波动幅度小于对照组（P＜0.05），见附表1。

附表1 两组血流动力学指标波动情况比较（±s）

附表1 两组血流动力学指标波动情况比较（±s）

注：与上一时间段比较，a为P＜0.05。

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）观察组 44 72.11±4.23 73.01±6.06 73.86±5.63 69.94±4.11a 74.12±5.73对照组 44 71.52±4.01 72.15±5.83 81.54±6.75a 83.63±5.13 73.69±6.04a P/0.504 0.499 0.000 0.000 0.733 HR（min/次）观察组 44 91.14±5.93 93.21±6.12 94.58±6.81 91.79±4.62a 92.14±6.21对照组 44 90.86±6.42 93.74±6.51a 99.87±7.14a 98.26±6.29 91.28±7.63a P/0.832 0.695 0.001 0.000 0.564

2.2 手术及麻醉情况 两组手术用时比较：（16.93±2.11）minvs（15.84±3.05）min，无显著差异（P＞0.05），观察组苏醒时间（6.25±1.36）min，及喉罩拔除时间（7.63±2.51）min均短于对照组的（11.74±2.49）min、（12.84±2.95）min，组间差异显著（P＜0.05）。

2.3 术后疼痛 苏醒时、术后2h、术后5h、术后8h观察组FLACC评分低于对照组（P＜0.05），见附表2。

附表2 两组术后不同时段FLACC评分比较（±s,分）

附表2 两组术后不同时段FLACC评分比较（±s,分）

组别 例数 苏醒时 术后2 h 术后5 h 术后8 h观察组 44 1.93±0.41 1.72±0.32 1.41±0.34 1.12±0.23对照组 44 3.42±0.73 3.31±0.64 2.92±0.52 2.21±0.35 P/0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 不良反应 观察组不良反应发生率4.55%（2/44）低于对照组的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 讨论

临床实践发现，与气管插管全麻比较，喉罩通气全麻期间维持通气的置入操作更简单，不会对患者声带及气管造成明显机械性损伤，尤其是小儿患者可获得更为满意的通气效果。覃加敏等[5]研究指出，喉罩全麻在小儿IIH腹腔镜手术中较气管插管全麻效果更为显著，可维持患儿围手术期血流动力学平稳，同时避免了气管插管给患儿造成的不必要损害。但在冯慧悦[6]等研究中指出，小儿应用喉罩通气全麻，因手术时间短，麻醉所需镇痛及肌松药物用量低，且代谢快，患儿苏醒后多因腹部疼痛哭闹、躁动，进而致使腹压增加，严重者甚至导致斜疝复发，影响手术质量，亦会增加家属不满情绪。TAP阻滞是临床用于术后镇痛的一种新型阻滞技术，且因其作用部位确切，对呼吸和循环影响小，故更具安全性。近年随超声技术发展，超声定位下可对麻醉部位进行准确、清晰定位，并使麻醉药物注入过程可控，可显著提升TAP阻滞成功率和阻滞效果，同时有利于避免穿刺损伤腹腔脏器、血管、神经等。汪莉[7]等研究证实，超声引导下TAP神经阻滞可安全用于婴幼儿腹股沟区手术，效果显著，术后可取得确切的镇痛效果。

本研究中，观察组围手术期血流动力学指标水平波动幅度小，且术后苏醒时间、喉管拔除时间更短。且观察组在术后不同时段的疼痛评分均低于对照组，证实了联合TAP阻滞术后可取得显著的镇痛效果。研究结果还显示，超声引导下TAP联合喉罩全麻一定程度上可减少IIH患儿腹腔镜手术后不良反应发生率，原因可能与其有利于保证患儿术中血流动力学稳定、且术后镇痛作用显著，可取得较好的镇静效果，减少了麻醉药物及镇痛/镇静药物的使用等有关，故可减少不良反应。

综上所述，超声引导下TAP阻滞联合喉罩全麻在IIH腹腔镜手术中可取得满意效果，有利于减少麻醉对患儿血流动力学的影响，缩短苏醒时间及喉罩拔除时间，且可有效减轻术后疼痛、降低不良反应发生率。