老年鼻咽喉部疾病患者行胃癌根治术后选择性留置胃管的循证护理

汪凌飞

华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤科，武汉 430000

传统认为，胃癌根治术后留置胃管，对于引流术中出血、抽出胃肠积气积液、减轻胃肠道张力、预防吻合口瘘具有重要作用。有研究表明，超过九成的患者留置胃管后会出现咽喉部干燥、疼痛、痰多、声音嘶哑、口腔溃疡等并发症〔1〕。而老年鼻咽喉部疾病患者由于基础疾病的存在，胃癌根治术后留置胃管，不但给患者带来鼻咽部不适，临床管理起来难度也很大。循证护理(EBM)是由加拿大McMaster大学研究团队在1992年首次提出，迄今已20年，最初预期循证护理将成为新的医疗照护及教育的典范，已被时间证实〔2〕。循证护理乃整合最佳证据、临床护理经验及其服务对象的个人、所属家庭及社区的价值与偏好作出的决策〔3〕。本研究应用循证护理，探讨老年鼻咽喉部疾病患者胃癌术后是否可以选择性留置胃管及如果留置胃管、应如何护理。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年10月期间于该院收住的134例老年胃癌患者为研究对象。男84例，女50例；年龄65～80岁，平均(70.46±4.78)岁。纳入标准：①行根治性全胃切除术；②既往患有不同类型的鼻咽喉部疾病，手术前均处于痊愈期。排除标准：①同时接受放化疗者；②有慢性支气管炎、肺气肿病史者；③有吸烟史者，有糖尿病和(或)慢性肝病者；④明确有远处转移者；⑤有精神病史者；⑥患者及家属不配合研究者。将研究对象采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各67例。观察组中，男43例，女24例；年龄65～79岁，平均(70.60±4.95)岁；文化程度：文盲2例，高中以下5例，高中20例，高中以上40例；疾病种类：鼻炎32例，鼻甲肥大7例，鼻腔狭窄5例，鼻中隔偏曲4例，鼻息肉5例，咽炎10例，扁桃体炎4例。对照组中，男41例，女26例；年龄66～80岁，平均(70.38±4.62)岁；文化程度：文盲3例，高中以下4例，高中22例，高中以上38例；疾病种类：鼻炎30例，鼻甲肥大9例，鼻腔狭窄6例，鼻中隔偏曲3例，鼻息肉6例，咽炎8例，扁桃体炎5例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 循证护理方法

①提出和确定循证问题：老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治术后是否可以不常规留置胃管。②系统的文献检索：查阅相关资料，获得具体检索结果。③分析、评价证据：对检索的相关文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。④应用证据：总结护理人员以往的老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治术后不常规留置胃管的护理经验，获取该病房患者的流行病学特点方面的资料，结合科研结论，制订护理计划。⑤评价护理效果：通过运作性研究，监测不常规留置胃管的实施情况。

1.3 研究方法

对照组患者围术期留置胃管并给予常规的留置胃管护理。 观察组以循证护理为依据，实施个体化的护理：患者胃癌手术后先可以考虑不常规留置胃管，当患者出现持续的恶心、腹胀或呕吐后则给予留置胃管。 ①如果需要置胃管，置入胃管前，先采用浸有 1% 麻黄碱溶液的棉片收缩鼻腔水肿、充血最严重的部位，1～2 min 取出棉片后，按常规方法迅速留置胃管。 对于先天性鼻腔狭小的患者选择较细的硅胶胃管，置管前将硅胶胃管连同外包装放入冰箱冷冻层1 h。②胃管留置后，加强患者及陪护的健康教育。 护士通过触摸患者，安抚患者情绪。 对家属和陪护加强健康宣教，如运用简明的图表或图片、视频来解释置管过程，拔管的危害、床上翻身及下床活动的注意事项。 了解患者和陪护的心理变化，和陪护一起对患者制定个性化护理措施。③患者术后每日采用复方薄荷脑滴鼻液滴鼻腔，1～2滴/次，5～6次/d；每天口腔护理2次，并嘱患者勤漱口，温毛巾擦净鼻翼、脸部后更换鼻贴；术后给予患者雾化吸入治疗，雾化药液选用生理盐水或遵医嘱加入庆大霉素、地塞米松、氨溴索等成分。 ④留置胃管的患者采用压脉带、医用纱布及“Y”型3M胶布的联合固定方式。⑤留置胃管后，严格交接班制度，交接班时认真交接患者胃管留置情况及胃管插入长度，为便于查看深度，将胃管置于适当深度后固定，用记号笔在胃管外露根部上划线，便于观察。 加强护士巡视，特别在夜班加强巡视。 医护人员在对患者进行操作时动作要规范，不可用力过猛并妥善固定好胃管，防止将胃管拔出。⑥躁动的管理。 术后患者出现躁动时，遵医嘱给予曲马多镇痛，适当减量的苯二氮类药物或是丙泊酚。 必要时给予约束带约束四肢，见于以下情况意识模糊、单纯烦躁、定向力障碍不能配合且无陪护有拔管倾向的置胃管患者。

1.4 观察指标

①胃管留置率：记录观察组患者的胃管留置情况，统计胃管留置率；②术后恢复时间：包括肛门首次排气时间、肛门首次排便时间和首次进流质时间；③术后并发症发生率：统计胃癌根治术后肺炎、非计划脱管、呕吐、恶心、腹胀和吻合口瘘的发生率；④术后口鼻咽喉不适反应发生率：包括口咽干燥，咽喉吞咽不适(疼痛明显、牵拉感和压迫感)；口咽并发症(口腔、 咽喉黏膜充血、 水肿、 糜烂、 溃疡等表现) 和鼻腔不适(明显刺激和压迫感) 。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的术后恢复时间比较

观察组有 6 例患者给予胃管留置，置管率为 8.96 %。 其中 2 例患者术后出现持续的腹胀，超过 24 h，腹部叩诊鼓音明显，听诊肠鸣音减弱甚至听不到；4 例患者恶心、呕吐明显，其中 3 例患者呕吐液每 24 h超过 200 ml。观察组患者的肛门首次排气、排便、首次进食流质饮食时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术后恢复时间对比

2.2 两组患者的术后并发症比较

观察组患者的非计划脱管率、恶心和呕吐的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；两组患者腹胀、肺炎及吻合口瘘的发生率比较， 差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后并发症发生率对比〔n(%)〕

2.3 两组患者的舒适度比较

观察组患者口咽干燥、咽喉吞咽不适、口咽并发症、鼻腔不适的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后鼻咽喉部不适发生率对比〔n(%)〕

3 讨论

循证护理是指在面对患者问题时，护理人员能整合现有的最佳证据、临床护理经验及其服务对象的个人、所属家庭及社区之价值与偏好，所做出的决策过程〔4-5〕。肖华等〔6-10〕人强调在患者照护决策上需考虑三个因素：①最佳的临床证据，包括：有效、安全及减少成本的措施、精确的评价方法、有力的预后证据及因果关系；②专家意见，包括临床技能、过去的经验能快速确认患者的特殊性、危险因素，以及提供措施后对个体可能产生的利益或威胁；③为患者及家属的价值观、关心焦点及过去的经验。由于是三个构面的结合，故护理决策有所依据，可以更具个别性地提供最佳的照顾，进而维护患者安全及改善护理成效；必要时更可据此发展临床指引及方针，使用在类似情况的个案。

对患有鼻咽喉疾病的老年胃癌术后患者，应用循证护理，通过查阅大量文献发现〔11-15〕，术后不常规留置胃管，个别患者如果出现持续的恶心、腹胀或者呕吐给予留置胃管，评价查阅的相关文献，将循证证据应用于观察组，留置胃管前给予麻黄碱滴鼻；术后给予复方薄荷脑滴鼻液湿润鼻腔、药液雾化吸入；留置胃管者采用压脉带、医用纱布及“Y”型3M胶布的联合固定方式固定胃管；给留置胃管者加强胃管管理的健康教育，形式多样；留置胃管者躁动的管理，也针对老年患者的生理特点，循证应用镇痛、镇静药物及约束带。

研究结果显示，观察组患者的肛门首次排气、排便、首次进食流质饮食时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的非计划脱管率、恶心和呕吐的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 本结果与相关报道基本一致〔16-21〕。另外，观察组患者口咽干燥、咽喉吞咽不适、口咽并发症、鼻腔不适的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 说明应用循证护理，有效地增加了老年胃癌术后患者的鼻、咽喉部的舒适度，加快了胃肠道功能的恢复，降低恶心、呕吐的发生率，并未增加吻合口瘘、肺炎的发生率。

循证护理理念以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的最新研究文献作为证据，并就证据的有效性、可靠性、临床应用性做出评价，最后选出最好证据，与患者个体情况相符合，制订最佳护理计划，使具有鼻、咽喉部疾病老年胃癌术后患者能够在较为舒适的状态下，快速完成术后胃肠道的恢复，并降低相关并发症的发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突