可视化自主学习法应用于老年首次脑卒中患者的居家护理教育

易小林 毛惠娜 朱卉娟 张杰彪

南方医科大学珠江医院普通外科 510282

国家《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》提出“大力发展社区和居家护理服务” 、“加强护理信息化建设，创新护理服务模式，提高护理效率”。王丽等〔1〕通过建立信息化慢病管理平台为脑卒中患者进行安全、有效的个体化居家护理，对提高社区脑卒中患者的日常生活自理能力起到了关键性的作用。闫婷婷等〔2〕调查发现，居家时老年脑卒中患者的家属在疾病、用药、饮食、日常起居、康复锻炼和情绪管理等照顾行为急需医护人员的专业指导。正确执行出院计划与患者治疗、康复结局密切相关，为促进老年脑卒中患者康复，提高无医学教育背景家属的护理能力，保障患者出院居家延续护理质量，避免并发症，本研究调查105对住院次数≥2次的患者自理能力评估量表(Barthel指数)〔3〕中重度依赖老年脑卒中患者及其家属的居家护理技能指导需求，根据需求录制7项通俗易懂的“老年脑卒中居家护理技能”短视频，并采集400对老年首次脑卒中住院患者及其家属，随机分组，试验组拷贝居家护理技能视频给家属自行观看学习，随访护士通过电话、QQ或微信远程答疑，收到良好效果。

1 居家护理技能指导需求调查

1.1 调查对象

采取整群抽样法，2016年6月14日、7月12日、8月16日共3次调查南方医科大学珠江医院神经内、外科105对老年脑卒中患者及其家属。患者纳入标准：①年龄≥60岁，②符合全国第四次脑血管病会议关于脑卒中的诊断标准，③第一诊断为脑卒中住院≥2次，④Barthel指数≤60分。患者排除标准：①病情危重者，②烦躁者，③重复调查者，④合并其他脏器危重疾病者。家属纳入标准：①意识清楚，对答切题；②与患者共同居住的家属；③如有2名以上家属参与居家照护，纳入照护时间最久的家属。家属排除标准：①与患者人际关系极其恶劣者，②不愿意合作调查者。患者和家属同时符合条件，方可纳入研究。

1.2 调查内容和方法

查阅文献，咨询医生、护士、患者和家属，运用头脑风暴法，自制调查问卷。调查内容包括3方面内容：基本资料、Barthel指数和居家护理技能培训需求。基本资料包括患者年龄、性别、病程、医疗保障形式、家庭共居人数、家属性别、家属与患者关系、家庭经济总收入、是否满意政府居家服务等。根据该院延续护理服务中心神经系统疾病患者护理操作项目工作量排名，筛选观察病情、服药管理、认知训练、语言训练、喂食技巧、预防跌倒、康复锻炼、压疮护理、胃管护理、尿管护理等前10名居家护理技能项目。预调查20对老年脑卒中患者及其家属，检验自制调查表信效度。出院前1 d和出院后2 d重测信度，量表总的Cronbach α系数是0.86，10项居家护理技能Cronbach α系数分别是观察病情0.89、服药管理0.78、认知训练0.82、语言训练0.75、喂食技巧0.88、预防跌倒0.90、康复锻炼0.76、压疮护理0.81、胃管护理0.86、尿管护理0.76，α系数均>0.70，说明总量表和10项居家护理技能的内部一致性信度较高。采用专家判断法检验内容效度，由5名神经内、外科临床护理经验≥8年的专家评价量表的内容效度，各指标内容效度0.87～0.96，量表总的内容效度0.92。

1.3 统计学方法

1.4 调查对象一般资料

患者年龄60～94岁(平均72.14±8.638)；家庭共居人数2～8人(平均5.07±1.162)。见表1。

表1 调查对象基本资料(n=105)

1.5 老年脑卒中患者的家属居家护理技能指导需求

自理能力中重度依赖老年脑卒中患者的无医学教育背景家属对不同居家护理技能指导需求19.05%～98.10%，其中认知训练、康复锻炼、预防跌倒、语言训练、观察病情、喂食技巧和压疮护理等7个项目需求率>60.00%，胃管护理、尿管护理和服药管理3个项目需求率<60.00%。语言训练、压疮护理、胃管护理、尿管护理4个项目需求情况与患者Barthel指数相关，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 老年脑卒中患者的家属居家护理技能指导需求情况

1.6 录制“老年脑卒中居家护理技能视频”

根据老年脑卒中患者的家属居家护理技能指导需求调查结果，遴选家属培训需求率>60%的7个项目(认知训练、康复锻炼、预防跌倒、语言训练、观察病情、喂食技巧和压疮护理)，录制短视频。组织16名医护人员建立录制视频小组，其中1名组长(主任护师)、1名神经内科(副主任医师)、14名神经内、外科临床护理工作≥5年的操作老师，小组成员均工作于高等医学院校直属教学医院。参照广东省卫生厅《临床护理技术规范(基础篇)》和《护理员基础知识与技能》〔4-5〕,小组讨论内容编排和操作流程，确定重点步骤、特写镜头和字幕提示内容，编写视频脚本。14名操作护士2人/项分为7组，练习并通过考核。录制原则：①操作流程简洁、清晰，组长审核剧本；②视频时长≤5 min；③语言通俗、易懂，重点步骤添加字幕；④用物尽量居家取材或方便购买；⑤涉及隐私镜头应用马赛克技术或医学教学模型；⑥重点步骤使用特写镜头。视频内容：操作名称→备物(特写镜头)→操作(重要步骤配文字和语言讲解)→注意事项。配发文字和图片的操作流程手册。聘请视频录像公司拍摄、录像、配音、剪辑和制作。

2 居家可视化教育的应用

2.1 研究对象

选取2017年1月至2018年12月，某三级综合医院神经内、外科400对患者和家属，采用数字随机法分试验组和对照组各200例。患者纳入标准：①年龄≥60岁；②首次第一诊断脑卒中入院，符合全国第四次脑血管病会议脑卒中诊断标准；③Barthel指数≤60分；④出院后返家居住。患者排除标准：①病情危重者，②烦躁者。家属纳入标准：①神志清楚，对答切题；②与患者共同居住；③居家直接或指导照护的家属；④无医学教育背景。家属排除标准：①与患者关系极其不和谐者，②不愿意合作调查者。家属签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。两组患者年龄、性别、诊断、病程、医疗保障形式、出院前1 d Barthel指数、家庭共居人数，家属性别、学历、与患者关系、家庭经济总收入差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 研究方法

两组在院期间均发放文字版(含图片)健康教育手册，现场演示护理操作1次。试验组根据患者病情和家属需求拷贝居家操作视频至家属U盘或手机。研究者在电脑客户端建立家属QQ群，打开QQ群“文件”栏，“上传”7个居家护理技能视频；家属在电脑或手机QQ客户端打开点击“文件”栏，“下载”文件(视频)，居家反复观看护理操作视频。随访护士运用远程技术，电话、微信或QQ视频对家属进行答疑和辅导。

2.3 评价方法

2.3.1患者 出院前1 d、出院12 w评估Barthel指数，观察出院12 w并发症发生情况。

2.3.2家属 患者出院前1 d、出院12 w评估家属抑郁得分。采用流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)测评家属抑郁水平，共10个条目，包含3个维度：沮丧情绪4个条目、积极情绪2个条目、躯体抱怨4个条目。采用4级评分法(0～3分)，总分0～30分，≥10分表明存在抑郁症状，分值越高、抑郁越严重。本研究该量表的重测相关系数为0.83，Cronbach ɑ 系数为0.88，具有良好信度。

2.4 统计学方法

3 结果

试验组死亡2例，失访7例，有效191例；对照组死亡1例，失访13例，有效186例。试验组远程可视答疑681人次。两组患者出院前1 d Barthel指数、家属CES-D抑郁评比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组出院12 w患者Barthel指数升高、并发症例数较少，家属抑郁情况改善，两组差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自理指数、并发症和家属CES-D评分比较

4 讨论

4.1 老年脑卒中患者的无医学教育背景家属亟待专业居家护理指导

虽然家属关心照顾父母，能较好地管理患者情绪，但照顾知识和照顾行为处于中等水平〔2，6〕。有研究显示，压力性损伤老年患者家属对创面处理知识掌握不足，患者及家属认可护理服务延伸带来便利,通过医疗走向社区、培训方式,提高患者的日常生活能力,使居家康复生活质量不断提升,节约了患者医疗经济支出及照护成本〔7-8〕。本研究调查发现，家属对老年脑卒中患者的居家护理技能培训中，认知训练、康复锻炼、预防跌倒、观察病情、语言训练和喂食技巧、压疮护理、服药管理、胃管护理和尿管护理指导等10个项目均有不同数量的需求，最高护理操作项目培训需求率达98.10%，7个护理操作项目培训需求率>60.00%，可见绝大部分无医学知识背景家属居家护理老年首次脑卒中患者时，渴望得到医院的专业人士居家护理指导。

4.2 可视化自主学习法助力神经康复患者的居家照护

美国为解决老年痴呆照顾者面对家庭护理导致健康负面结果，采用远程医疗干预取得良好效果〔9〕。我国医疗和社会保障资源匮乏，自理能力中重度依赖老年脑卒中患者出院长期居家生活和康复锻炼，家属是日常生活和护理工作的主要执行者和监督者，但是护士和家属均受到时间、空间限制，难于面对面培训至完整、正确掌握全部居家护理技能项目。长期护理干预有利于提高无医学教育背景照护者的居家护理技能，微信、QQ等公众平台成为人际沟通和交流常用工具，远程医疗技术逐步普及，居家反复观看医院制作的操作视频，便捷、经济、省时、高效，家属正确执行居家护理技能，延长患者再次入院时间，节省医疗费用〔10〕。本研究实施家属可视化自主学习法，实验组患者出院12 w Barthel指数明显高于对照组，可见通过反复学习、循序渐进，有助于巩固家属居家护理技能水平，帮助家属积极、正确参与护理，帮助患者康复和自理能力提高，同时减少政府医疗资源浪费。

4.3 远程医疗可视技术减少了老年脑卒中患者的并发症

Blackburn J发现脑卒中患者居家长期护理，无护理知识背景家属导致患者并发症发生率高〔11〕，而经过健康知识教育家属参与延续性护理的脑卒中患者日常生活活动能力提高，减少门诊就诊次数〔12〕，因此提高家属居家护理能力迫在眉睫。自理能力中重度依赖老年脑卒中患者居家期间因护理不当导致并发症高发，家属与患者共居，学习观察病情，及时发现异常、及时就医，避免患者病情变化导致家属恐慌。学习正确护理方法，避免错误喂食、搬动、协助排便时发生意外，保障患者居家生活护理和生命安全。本研究试验组患者出院12 w肺炎、泌尿系感染、压疮、跌倒等并发症发生率明显较对照组降低。

4.4 可视化自主学习法帮助减轻家属抑郁症状

无医学教育背景家属仅靠住院期间观摩护理操作，不能完全正确掌握居家所需护理操作技能，可视化自主学习法帮助其持续不断学习和纠错，边做边学，直至正确执行居家护理。研究发现，家属不但从事谋生的职业工作，而且长期居家护理导致生理、心理承受巨大压力，加之缺乏专业知识，付出努力却不得要领，适得其反，精神备受打击，随之出现不同程度抑郁症状〔7〕。试验组家属抑郁得分显著低于对照组，说明实施可视化自主学习法，家属通过反复观看视频掌握正确护理专业知识，省时省力，疏导心理负担，减轻心理压力。

综上所述，家属是Barthel指数中重度依赖老年脑卒中患者出院延续护理主要执行者和监督者，可视化自主学习法帮助其专业化的精准护理，响应《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》 “大力发展家庭病床和居家护理服务，为长期卧床、行动不便的老年人和其他适合在家庭条件下进行医疗护理的人群等提供居家护理服务”的政策。

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