阶段性功能锻炼在肝胆胰肿瘤并发肌少症患者中的应用效果

史苗 丁思艳 杨秀芳 沈洁 胡铭 田春艳

1徐州医科大学附属徐州市立医院肝胆胰外科 221000;2徐州医科大学附属徐州市立医院心胸外科 221000;3东部战区总医院甲乳外科,南京 210000;4徐州医科大学附属徐州市立医院护理部 221000

骨骼肌减少症(Sarcopenia)简称肌少症，是一种渐进性和广泛性的骨骼肌量减少或肌力强度下降，伴有肌肉生理功能减退的综合征〔1〕。其特征主要包括骨骼肌量减低、肌力减小、肌肉内脂肪堆积、肌肉功能减退等〔2〕。当人体肌肉减少30%，将会影响人体肌肉的正常功能〔3〕。增加患者跌倒的风险，影响患者抗病能力和疾病恢复进程，甚至出现胰岛素抵抗或是T2DM疾病等〔4〕。长发生于老年人群，增加老年人的死亡率和致残率〔5〕。有研究发现〔6〕，功能锻炼能显著提高肌量、肌力，同时能够增加局部血流量，是肌少症患者最有效的干预方式之一。而近几年来，功能锻炼仅仅只是在慢性病、老年人肌少症中研究较多，但在行腹部外科手术患者中研究较少〔7〕。随着近期加速康复外科在腹部外科手术中的应用，功能锻炼作为围手术期的核心技术，起着至关重要的作用〔8〕。阶段性功能锻炼是指针对患者不同时期的不同身体状况进行具有针对性、阶段性的功能锻炼〔9〕。有研究报道称〔10〕，肝胆胰肿瘤患者术前患肌少症的患病率高，而肌少症又是术后吻合口瘘发生的重要因素，因此对肝胆胰肿瘤合并肌少症的患者进行阶段性功能锻炼非常重要。它将确保患者围手术期有较好的体质，从而减少患者并发症的发生率，同时缩短住院时间，加速患者康复〔11〕。基于此，该院将阶段性功能锻炼应用于肝胆胰肿瘤患者术前患肌少症患者的临床护理中，应用效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年2月该院普通外科收治且行肝胆胰肿瘤手术并发肌少症患者120例为研究对象，采用奇偶数字排列法将患者分为观察组和对照组各60例。纳入标准：①确诊肝胆胰肿瘤并进行了肝胆胰肿瘤手术；②术前满足2016〔14〕版肌少症诊断共识〔12〕；③意识清醒，能进行正常沟通与交流；④全身肌力≥4级；⑤对本研究了解并自愿参与本次研究。排除标准：①严重肾功能不全；②心肺功能差；③需限制蛋白摄入；④依从性差，不配合参与本次研究。观察组患者年龄58～79岁，平均(60.67±0.25)岁；男女比例：男32例，女28例；BMI ：18.35～22.18 kg/m2、平均BMI(19.36±2.91)kg/m2；病程3～10年，平均病程(4.3±0.2)年。对照组患者年龄60～82岁，平均(61.46±0.74)岁；男女比例：男36例，女24例；BMI：17.95～23.21 kg/m2、平均BMI(18.73±3.47)kg/m2；病程4～11年，平均病程(5.7±0.8)年。两组患者在年龄、性别、BMI以及病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规功能锻炼护理干预，主要内容包括：①术后3 d内，每天进行家属挤捏小腿腓肠肌、活动四肢关节等四肢被动功能锻炼和主动踝泵运动20～30 min/次，4次/d等主动功能锻炼；②指导患者进行上肢外展和扩胸运动各30次/组，每日2组，每组20～30 min；③病情允许的情况下，每天床上坐起2次，每次15 min左右；④术后4 d直至患者出院，每天爬楼梯或步行，每次20～30 min，运动强度以患者不感到疲劳为宜；⑤出院后每周慢跑2～3次，患者感到疲劳立即停止。观察组患者在此基础上给予阶段性功能锻炼护理干预，具体实施方案如下：

1.2.1成立阶段性功能锻炼护理干预小组 由经验丰富、亲和力强的科室护士长1名及护士10名组成阶段性功能锻炼护理干预小组，由科室护士长任组长，统筹和制定阶段性功能锻炼护理任务，明确各小组成员的工作内容和职责内容。上岗前各小组成员需经过专业培训及技能考核，要求每一位成员都熟练掌握阶段性功能锻炼具体锻炼内容及锻炼技巧，各小组成员每周进行讨论和总结，并根据患者锻炼情况和锻炼中遇到的问题对阶段性锻炼计划进行完善和补充。

1.2.2建立患者疾病档案 对每一位入院患者进行资料收集，其中包括患者基本信息资料，以及患者术前、术中、术后各检查以及病例内容进行整理归纳，为每一位患者建立独立的疾病管理档案。根据患者的具体情况，制定阶段性功能锻炼方案，确保此方案具有阶段性和针对性。

1.2.3阶段性功能锻炼方案 阶段性功能锻炼根据患者入院后不同时期的不同状态，分为四个阶段(术前、术后3 d内、术后3 d后至出院前、出院后)，具体内容如下：(1)术前功能锻炼：应用呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼，每次锻炼1～2 s后进行缩唇呼吸锻炼，间隔休息2～4 min后，进行第二组练习，每次3组，每天3次共10 min。进行中强度抗阻力运动(45%～65%RM)，主要方式有弹力带和握力器。采用力量型综合训练器测最大力量，运动心率达到目标心率即终止测试。根据测试结果设置初始负荷,选择与患者个人力量相适合的弹力带。初始阶段为第一轮以60%10RM初始负荷重复练习10～15次；适应阶段为完成第一轮练习后,负荷增加到80%～ 100%10RM进行第二轮锻炼,重复练习5～8次。具体操作为①卧位腿屈伸:双脚勾住横绑在椅脚弹力带,股四头肌收缩用力伸小腿撑直弹力带,在最高点时充分收缩股四头肌,稍停。然后慢慢下放重量,至最低点前接着做下次动作。②俯卧腿弯举:取俯卧位,将弹力带两头各戴一个环套于两踝,弹力带中间系在桌角,保持躯干平直,左脚带着弹力带向臀部屈曲,稍停,放平后右脚同法屈曲,左右交替。③卧姿肩上推举:双脚分别绑住弹力带两头,两手手撑朝上握住弹力带,拉至略高于肩部高度的首发位置,缓慢向上推动,在动作的顶峰短暂地停顿后,慢慢放松弹力带还原到开始姿势。④卧姿弹力带弯举:左脚绑住弹力带一头,左手抓住另一头,以肘关节为支点,向上弯举,举至最高点收紧肱二头肌,稍停然后控制性还原。做完一侧换另一臂做相同动作。保持每周3 d，每天8～10次运动量，以主要肌群运动重复10～15次或有疲劳感为宜。进行每周3次，每次30 min(包括运动前热身、运动后拉伸各五分钟)的有氧运动，例如爬楼梯或是步行，运动强度以CPET中得到的无氧代谢阈值氧耗量的70%为宜。(2)术后3 d内功能锻炼：对神志清醒、生命体征稳定、VAS评分<3分，且引流管处无渗血的患者应用内阻力呼吸锻炼器进行呼吸功能锻炼以及缩唇呼吸锻炼，每次呼吸功能锻炼1～2 s后进行缩唇呼吸锻炼，间隔休息3～5 min后，进行第二组练习，每次三组共10 min，在早八点、中午12点、下午四点和晚上八点进行四次锻炼。同时还要进行有氧运动，以步行为主，3 d活动量分别为200步、560步、890步。其中对于神经系统(明显躁动，需要增加镇静剂)、呼吸系统(血氧饱和度下降范围超过4%或<88%，40次/min<呼吸频率<5次/min)、循环系统(超过年龄允许的最高心律的70%，在静息心率基础上下将>20%并<40次/min，出现新一种类型的心率失常>130次/min，更换新的抗心律失常药物，收缩压>180 mmHg，收缩压/舒张压>20%)的患者，禁止患者进行功能锻炼。(3)术后3 d后至出院前功能锻炼：进行有氧运动，爬楼梯或步行，每次20～30 min，以患者不感到疲劳为宜。进行适当的抗阻力训练，主要包括弹力带、握力器以及手腕哑铃。进行序贯操，具体操作为①颈部旋转式：患者取坐位,让患者处于肌肉放松状态,开始颈部前、后、左、右、平面旋转,每个动作停留10 s呈起始状态,反复循环做3遍，每日2次。②双上肢联台颈部(肩部肌肉)：根据静脉通路选取:有导管通路者:手可握力、上肢不上举，如桡动脉置管、PICC导管等)给予握力器,用最大的力气握紧,一握一松为一组,每次停留5 s,重复做20次，每日2次。无导管通路者:患者取坐位,可反手触摸到对侧耳垂,将头偏向无通路一侧，停留10 s,呈起始状态,反复循环10组，每日2次。③关节旋转式：患者取仰卧位或坐位,双上肢伸直，手掌心向上、下、内、外，肘伸直后旋转到最大角度旋转,停留10 s,呈起始状态,反复循环10组，每日2次。④手腕哑铃操：首先上肢伸直手握哑铃,掌心向下下垂、向外抬起、向上下垂、向内抬起;上肢垂直,手握哑铃一侧,平行，倾斜45°，前后交替相握。各个动作均停留10 s,每组动作反复循环5组,每日2次。⑤ 腕关节活动：可自主作活动者,双手握压,掌心向内，手扶另一侧手向内按压20 s,掌心向外，手扶另一侧手按压20 s,呈起始状态，做5组,每日3次。⑥五指关节活动(握力器)：双手掌心向内，手指下垂放松,掌心向外，手指向上,五指分开,双手交叉合十竖立,左右按压活动,五指指尖相合,掌心相对,手扶另一侧手腕,掌心向下手腕下垂,掌心向上，手腕抬起向后;每组动作均停留10 s，反复循环5组，呈起始状态。⑦桥式运动：取仰卧位,双手平放于身体两侧,脚掌放在平面与肩同宽,大腿小腿夹角约为90°,注意力集中于腰腹,用脚跟抬起臀部离开平面(10～15 cm),保持背部挺直,停留6 s缓慢放下。每天3～5次,每次10～20组。⑧膝关节旋式：患者取仰卧位,脚心向下,单侧腿交替伸直与屈曲运动，膝关节屈曲依次作外展内旋上抬运动,双下肢可空蹬类似“蹬自行车式”。每次停3～5 s,各动作重复运动10次,收回呈起始动作。⑨足泵运动式：双腿伸直,以足跟处踝关节为中心,双足脚心向下伸直、足趾屈曲,上下内外旋转到最大角度,每个动作停5 s,共15 min，每日2次。(4)出院后功能锻炼：给患者发放日常运动记录手册，指导患者出院后运动内容及适宜运动量，鼓励督促患者坚持锻炼，进行抗阻力运动及有氧运动，重量选择以 6～12 RM 为目标，训练初期 15～25 RM,逐渐增至 6～12 RM。频次和方法为2～3 次/w,60 min/次,包括 10 min 慢跑,40 min 的力量训练,10 min 的放松训练。进行弹力带以及握力器锻炼，每周2次，每次30 min。

1.3 观察指标

①采用简易体能状况表(Short physical performance battery,SPPB)对患者的身体活动功能进行评分比较。该量表包含平衡能力测试、步行速度测试、椅子站起测试三个维度共计十二个条目，满分12分，0～6分为低活动功能，7～9分为中等活动功能，10～12分为高活动功能，分值越高，表明身体活动功能越好。采用Barthel评分量表对患者的日常生活能力进行评分比较。该量表包含自理指数和活动指数两个维度共计15个条目，满分100分，分值越高，表明患者的日常生活能力越强。②采用生物阻抗分析仪(BIA)测量患者四肢骨骼含量(ASM)对患者的肌肉质量进行测定比较，根据患者身高计算相对四肢骨骼肌(RASM)质量指数，公式为：ASM(kg)/身高2(m2)；采用握力器测量患者双上肢肌力，采用手持式肌力测试仪测定下肢肌力对患者的肌肉力量进行评估比较；采用6 m行走日常步速评估法对患者的肌肉能力进行评定比较。三项分值越高，表明患者肌肉状态越好。③对两组患者干预后的术后吻合口瘘的发生率进行观察比较，患有术后吻合口瘘占总例数的百分比越小，表明术后吻合口瘘的发生率越低。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的身体功能评分情况

实施阶段性功能锻炼护理干预后，观察组患者的身体活动功能以及日常生活能力指标均优于对照组患者(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的身体功能评分情况比较(分，

2.2 两组患者干预后的肌肉状态指标变化情况

实施阶段性功能锻炼护理干预后，观察组患者的肌肉质量、肌肉力量、肌肉功能分值均高于对照组患者(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预后的肌肉状态治疗变化情况比较(分，

2.3 两组患者干预后的术后吻合口瘘的发生率情况

实施阶段性功能锻炼护理干预后，观察组患者的术后吻合口瘘的发生率低于对照组患者(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预后的术后吻合口瘘的发生率情况比较

3 讨论

肌少症由Rosenberg于1989年首次命名〔13〕，2010年欧洲老年人肌少症工作组(European Working Group 0n Sarcopenia in Older People，EWGSOP)发表了肌少症共识，表示肌少症是一种渐进性和全面的骨骼肌丢失及力量减退的综合征〔14〕。2018年初，欧洲老年人肌少症工作组再次召开会议(EWGSOP2)，强调肌少症的主要特征是低肌力，其诊断依据主要有肌肉数量和质量降低〔15〕。虽然国外有报道称〔16〕，在晚期胰腺癌合并肌少症患者中采用新型模式干预和高级癌症的运动治疗(NEXTAC)计划对患者获取优质结局具有重要意义。同时Moran等 的一项Meta分析也认为术前有意地进行呼吸肌锻炼、有氧运动、抗阻力运动可显著减少腹部手术后各种并发症的发生〔17〕。但是功能锻炼在肝胆胰肿瘤合并肌少症患者中的应用鲜有报道〔18〕。国内对于在肌少症在老年患者、慢性病以及重症患者中进行运动锻炼有一些报道，但是应用于手术患者中的报道也是极少〔19〕，对于围手术期的功能锻炼虽然在加速康复外科中有广泛研究，但是仍缺乏细化量化〔20〕。

根据相关研究显示〔21〕,肌少症在肝胆胰肿瘤患者中频发，帕金森患者术前70%出现肌少症，肝切除患者术前大多并发肌少症。同时结直肠癌、胰腺癌、肝癌术后不良预后都与肌少症相关〔22〕。肝胆胰肿瘤并发肌少症患者的发生机制与骨骼中肌蛋白降解有关，而运动是有效的肌肉合成刺激因素，有收缩活性的肌肉蛋白质合成增加，可促进适应性肌肉增大〔23〕。所以肝胆胰肿瘤并发肌少症患者进行功能锻炼护理干预，会使患者身体功能、肌肉力量、术后吻合口瘘的发生率明显改善〔24〕。阶段性功能锻炼更具有针对性和可实行性〔25〕。针对肝胆胰肿瘤并发肌少症患者不同时期的不同状况制定规范化、细化的阶段性功能锻炼〔26〕。

本研究将阶段性功能锻炼应用于肝胆胰肿瘤患者术前患肌少症患者的临床护理中，通过成立阶段性功能锻炼护理干预小组，建立患者疾病档案，并实施阶段性功能锻炼方案，增加患者对功能锻炼的积极主动性，同时，根据患者入院后不同时期的不同状态的四个阶段(术前、术后3 d内、术后3 d后至出院前、出院后)进行针对性阶段性的功能锻炼，达到功能锻炼加快术后康复速度。本研究结果显示，实施阶段性功能锻炼护理干预后，观察组患者的身体活动功能以及日常生活能力指标均优于对照组患者；观察组患者的肌肉质量、肌肉力量、肌肉功能分值均高于对照组患者；观察组患者的术后吻合口瘘的发生率低于对照组患者。由此可以看出，阶段性功能锻炼护理干预可显著提升肝胆胰肿瘤并发肌少症患者的身体活动功能，改善患者的肌肉力量，有望减少患者术后吻合口瘘的发生率。

综上所述，阶段性功能锻炼可显著提升肝胆胰肿瘤并发肌少症患者的身体活动功能，以及增强患者的日常生活能力水平。有效加强了患者肌肉质量、肌肉力量、肌肉功能的恢复与提高，降低了患者术后吻合口瘘的发生率，对患者获取更优质护理结局以及术后康复都起着重要的作用，值得学习和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突