支气管镜下腔内治疗原发性肺腺样囊性癌1例

邴淑雅，张丽琴，谢超

（皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

肺腺样囊性癌（ACC）比较罕见，约占所有肺恶性肿瘤的0.04%～0.2%，呈低度恶性，生长较缓慢、病程长、5年生存率较高、易侵犯周围神经，约占呼吸道恶性肿瘤的1%［1－3］。病因尚未明确，肿瘤多来源于涎腺导管。本文回顾性分析本院近5年来唯一1例支气管镜下腔内治疗肺ACC患者的临床资料，并结合国内外文献对其临床、病理、影像学、治疗等进行分析，现报道如下。

1 病例资料

患者女，63岁，因“反复咳嗽咳痰3年余”入院。患者3年余前受凉后开始出现咳嗽、咳痰、气喘症状，秋冬季节多发，咳中等量白粘痰，每次发作使用抗生素后症状可缓解，易复发。2018年10月患者再次出现咳嗽、咳痰伴活动后胸闷、气喘症状，时有发热，曾于外院就诊，11月3日行胸部增强CT示：右肺上叶支气管腔内病灶，考虑为支气管肺癌或支气管内膜结核；右肺下叶结节灶，考虑转移灶可能，纵隔淋巴结肿大。患者2018年11月5日于我院行支气管镜检查，右肺活检病理考虑ACC。当时患者拒绝进一步治疗，建议定期复查。2019年1月3日患者自觉右侧胸痛不适，呈针刺样疼痛，伴咳嗽咳痰，再次就诊于我院并入院，入院后查血常规、血生化、凝血常规及肿瘤标志物均无异常。体格检查：体温36.3℃，脉搏63次／min，呼吸18次／min，心肺体征未见异常。2019年1月8日行支气管镜检查，显示右侧主支气管腔内见新生物堵塞大部分管腔，新生物予以电凝圈套取出后中间支气管远端管腔通畅，右上管腔闭塞（图1）。新生物活检组织病理切片考虑为涎腺源性肿瘤，ACC可能较大。病理切片HE染色可见肿瘤细胞呈筛状排列，筛状结构周围可见基底膜物质围绕，癌细胞小，核深染（图2）；免疫组化结果显示：SMA、p63显示为肌上皮阳性（图3），CD10（－），阳性细胞围绕筛孔形成假腺腔样结构；CD117、CK7、EMA显示腺上皮阳性且数量少，TTF－1（－），Napsin A（－），Ki－67（10%，＋）；符合ACC诊断。

图1 纤维支气管镜下肿瘤图像

图2 组织病理切片（HE染色×200）

图3 组织免疫组化（Envision法×200）

2019年1月15日行电子纤维支气管镜检查＋氩气冷冻联合电凝治疗（图4），在支气管镜下，用探头对患者病灶部位进行冷冻处理，每个部位冻融3～5次，冷冻结束之后实施氩气冷冻联合电凝治疗，随后将坏死组织取出。镜下可见右侧主支气管黏膜隆起，中间支气管弥漫性结节样新生物大部分阻塞管腔，新生物完全阻塞上叶开口；左侧支气管未见明显异常。患者经支气管镜腔内治疗后恢复良好，现失去随访。

图4 支气管镜检查＋氩气冷冻联合电凝治疗

2 讨论

2.1 临床概述 国内外ACC患者中位年龄是40～50岁，男女比例接近1∶1，主要发生部位为气管及主支气管［4］。ACC早期症状多无明显症状，随着疾病的进展，会出现呼吸困难、喘息、胸痛、咳嗽、咳痰等症状，与慢性支气管炎、支气管哮喘、其他类型肺癌症状相似，所以临床上经常会把肺ACC错误诊断为呼吸系统其他疾病［3，5－6］。病程进展较慢，本例患者在本院诊治过程中未发现远处转移。

2.2 病理特点 据报道，ACC的癌组织呈浸润性生长，细胞形态学特征为癌细胞呈筛状、小管状排列，筛孔内可见蓝染的黏液样物质，小管状、筛状结构周围可见基底膜物质围绕，癌细胞小，胞质少，核卵圆形或多角形，深染［7］。本例患者免疫组化结果中SMA、p63显示为肌上皮阳性；CD117、CK7、EMA显示腺上皮阳性且数量少，Ki－67（10%，＋）。郑立娟等［8］的研究发现18例肺ACC中，p63阳性者有15例，p63阳性细胞大多在癌巢中散在分布；SMA阳性者11例，在癌巢和管壁的各部均有分布。这提示ACC的分化具有多向性，可向腺上皮、肌上皮或中间型细胞分化。有研究表明，CD117在ACC中的表达以腺上皮为主，但CD117在腺上皮中的表达与组织学分级无相关性。CD117在肌上皮中的表达不仅与组织学分级呈正相关，而且与预后有明显相关性，组织学分级级别越低，预后越好［9］。

2.3 影像学表现 胸部X线片对于诊断早期支气管肿瘤帮助不大，肺ACC患者胸部CT多表现为肿块纵向延伸和腔内外生长，显微镜下细胞可呈小管样、筛状或条索样排列，CT可以用来评估肿瘤的范围和生长模式［10］。Li等［11］报道在30例肺ACC病例中，62.5%纵向浸润程度大于3 cm，95.8%的腔周浸润程度大于1／2周，76.7%的病灶实性部分呈轻度强化，未见空腔，纵向延伸大于3 cm，腔壁浸润大于1／2周。本例患者CT提示右肺上叶支气管腔内病灶考虑为：支气管肺癌或支气管内膜结核；进一步明确诊断需行组织病理学检查。作者认为胸部CT检查可明确肿瘤的大小、浸润范围、管腔阻塞程度，有助于治疗方式的选择。

2.4 鉴别诊断 肺ACC症状并不典型，多为喘息、咳嗽、咳痰，容易被误诊为慢性支气管炎、哮喘［3，12］。当肿瘤组织侵犯50%的支气管管腔时，会出现喘息和进行性呼吸困难；哮喘一般为双肺对称性呼气相的哮鸣音，而ACC多为病变侧吸气相哮鸣音［3］。本例患者是老年女性，患者3年前开始出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每次发作使用抗生素后症状可有缓解，当时考虑诊断为慢性支气管炎。2018年11月患者再次发作后抗生素治疗效果不佳，气短进行性加重，行胸部CT检查提示右肺上叶支气管腔内肿块，后经组织学活检证实该诊断。本例患者是否存在误诊为慢性支气管炎，而仅仅是ACC呢？患者虽有咳嗽、咳痰和气喘的临床表现，抗生素治疗后症状可缓解，但当时未完善胸部CT检查，无法排除呼吸系统其他可能导致咳嗽气喘的疾病。患者再次发作后，行胸部CT及纤维支气管镜检查，确诊为ACC，而并非慢性支气管炎。我们要警惕不要将肺ACC误诊为支气管哮喘和慢性支气管炎，行胸部CT检查对于早期肿瘤的诊断具有重要意义。

2.5 临床治疗 肺ACC早期治疗的最佳方法为手术，由于肿瘤沿气道渗透，切缘较难获得，彻底切除十分困难，所以作为姑息性治疗的支气管镜介入治疗是当前治疗该疾病的一种有效的手段，不仅可以有效地切除病灶，而且可以改善阻塞症状，达到临床缓解［13－14］。患者局部复发常发生在手术切除数年后，血行性肺转移最常见于晚期，但很少扩散至局部淋巴结，肿瘤晚期多考虑化疗［15］。有研究发现放疗是预后不良的一个预后因素，这一结果可能反映了预后较差的肺ACC患者接受放疗的事实，并不能表明放射治疗对该患者无效［5］。ACC易向周围呈浸润性扩散，难以判断其浸润范围及边界，很难彻底切除，研究表明完全或不完全切除肿块后患者的总体生存期无显著差异，但切除肿块对患者长期预后有利［16］，因此作为姑息性治疗的支气管镜介入治疗是当前治疗该疾病的一种有效的手段。有研究报道支气管内介入治疗3个月后，患者气道阻塞的症状和气促评分等级均较前明显改善，而未行介入治疗的患者，治疗前后无明显差异［14］。

综上所述，肺ACC临床症状无特殊性，容易误诊，支气管镜检查不仅可观察肿瘤的形态、大小及管腔阻塞程度，而且发现病灶后活检可确定病理分型。支气管镜下腔内治疗能迅速清除气道内肿瘤，保持气道通畅，改善梗阻症状，明显提高患者的生活质量，且治疗过程与手术切除相比，创伤小、安全性高、无痛、易恢复，但该病复发率较高，建议患者每半年复查一次支气管镜［14］，随着支气管镜下腔内治疗技术的不断发展，患者将会有更多治疗的选择，而不仅仅局限于传统的手术治疗。