学习曲线理论在新入职护士外周静脉留置针操作培训中的应用

刘滢 夏丽莉 谢晓峰 张欢欢 周姣

南京医科大学第一附属医院老年心血管科 210029

现阶段，各项护理服务理念得到提升，加之护理服务水平与质量也得到了增强，使得患者对护理人员静脉输液的总体能力也有了更高的要求。静脉留置针目前在临床得到广泛应用，也成为护理人员必备的临床技能之一〔1〕。新护士是指走上工作岗位第1年的护士〔2〕， 新护士在临床中承担了许多护理工作，同时，其工作时间短，缺少相关的经验，专业性技能、知识等都不够熟练，因此，新护士本身的素质优劣会对护理安全性、质量等产生影响〔3〕。调查显示，73.68%(84/114)的新入职护士，钢针是目前主要穿刺工具，12.28%(14/114)的人员完全未接触过留置针〔4〕。且对于静脉留置针穿刺存在矛盾、畏惧心理压力，一方面希望使用新的穿刺工具，另一方面又怕穿刺失败给患者带来痛苦。也有调查显示，92.98%(108/114)的新入职护士最需要静脉留置针穿刺技术的培训,但目前国内对该项培训还没有统一的规范和流程〔5〕。本研究将学习曲线理论引入新入职护士的静脉留置针的穿刺培训中，以期寻找此操作学习曲线规律，判断达到熟练掌握的最少操作例数，从而为新护士静脉留置针穿刺技能培训提供依据，进一步为新护士规范化培训中操作技能培训模块的设立提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用计算机程序随机抽取南京医科大学第一附属医院老年心血管科新入职护士10名。研究对象纳入标准：①新入职工作未上岗的护士，②大专以上文化程度，③来自非同所院校，④愿意参加本研究。排除标准：①不愿参加此项研究者，②新入职但非应届护理毕业生。现场共纳入5组500例操作对象。纳入标准：①年龄14～80岁，性别不限；②意识清楚，能配合操作；③愿意参加此项研究。排除标准：①14岁以下儿童，②>90岁者，③认知障碍、意识不清、沟通障碍等不能配合者，④不愿参与此项研究者。5组患者性别、年龄、血管分级比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 五组患者一般资料比较(n)，(岁，

1.2 方法

1.2.1成立项目小组，遴选师资。师资团队成员符合以下条件：①本科以上护理教育文化程度，②临床护理工作时间8年以上，③能级N2级以上，④实习总带教老师或新护士导师，⑤熟练规范的掌握常见临床操作技能，⑥较强的沟通、协调及表达能力。据以上条件从研究现场选出2名护士作为师资力量。

1.2.2师资力量的培训与考核。培训内容除常规的内容外，还包括学习曲线理论和应用方法、各项操作的质量标准。师资力量的培训与考核由该院护理培训科监督指导完成。

1.2.3研究对象随机方法 将该院2017年新入职护士215人进行编号，应用计算机随机程序随机抽取新入职10名护士，将同一所院校毕业的护士重新抽取，并逐一电话沟通是否愿意参加此项研究，采用此方法，三轮之后完成研究对象的确认。

1.2.4研究对象培训方法 观摩老师的示范操作1次，研究对象分别操作1次，老师指出不足与缺陷，5次循环完成培训。

1.2.5实施方法 选择静脉留置针操作频次高的医学影像中心作为研究地点。操作工具统一采用美国BD公司生产的密闭式防针刺伤型24号静脉留置针。每个研究对象将此操作连续操作50例次，按照操作的先后顺序分为5个阶段，每个阶段10例次作为一组，依序进行编号，5个阶段对应编号分别为A组(编号1～10)、B组(编号11～20)、C组(编号21～30)、D组(编号31～40)、E组(编号41～50)；老师对研究对象的操作全程跟踪监控，对操作期间发现的问题及时给予正确的指导和纠正。

1.2.6评价指标 ①静脉留置针的操作时间：为护士开始准备用物至操作完成后记录的时间；②一次性穿刺成功率；③操作的评分：护理人员应依据我国所提出的静脉治疗护理技术操作规范〔6〕与美国所提出的静脉输液学会指南〔7〕，联合该院统一制定的操作流程和质量标准作为评分标准。该标准由该院2000年制定，经院护理质量与安全管理委员会2014年第5次修订于2015年1月投入使用。考核项目共13项，每项根据操作内容赋予不同的分值，满分100分，每个考核人员有两名评委打分，取平均分作为被考人员的最终得分。

1.3 统计学方法

2 结果

五组操作时间/得分/穿刺成功率比较差异有统计学意义(F=15.080、376.082、12.068，P<0.05)，见表2。采用SNK-q检验进行组间两两比较发现，达到30例时，操作时间、操作得分及一次性穿刺成功率均出现拐点，即 D、E 组间差异无统计学意义(P>0.05)，而A组与B组、B组与C组、C组与D组进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 五组操作时间、得分、一次性穿刺成功率比较

3 讨论

现阶段，许多新兴的护理服务理念涌现，加之护理服务水平与质量也得到了提升，患者对护理人员进行静脉输液的各项技能也有了更多的要求〔8〕，因此我们引入了学习曲线理论。学习曲线指的是在进行学习期间逐渐掌握并熟练某项操作的这一整个过程〔9〕，McLoughlin和Fourney〔10〕研究指出，学习曲线具有两大方面的优势：①给学习各项新技术给予了更多的信息，并让新护士认知到学习的核心、方法及策略；陡峭或长的学习曲线需要缜密的学习策略；②学习曲线能够对临床分析与研究结果带来影响，仅有学习曲线达到稳定的状态后，才可以与传统进行比较，否则，偏差所带来的负面结果会对新兴技术的效果评价带来影响。我国护理教育的培养目标是培养实用型护理人才，培训模式是否可以得到贯彻决定了培训效果的好坏〔11-12〕。由于外周静脉留置针留置总时间更久，能够保护好血管，痛苦较少，因此，被大量地应用到了进行短期输液的患者中，变成了许多患者所肯定的一种外周静脉输液工具〔13〕，熟练掌握操作规程同样存在学习曲线的规律。外周静脉留置针操作的学习曲线通过新入职护士对此项技术达到相对稳定所需的例数来衡量。操作者通过一定例数的操作实践，缩短操作时间，提高得分和成功率，其后达到一个较为稳定的状态，这一阶段即为外周静脉留置针操作的学习阶段。田芳曦等〔14〕通过回顾性研究探索经外周静脉穿刺置入中心静脉导管换药操作的学习曲线规律，结果表明，学习曲线对临床安全、教学、评估是非常必要的。

本研究结果表明，随着穿刺例数的不断增加，操作时间也不断缩短，当穿刺达到 30 例时，随着穿刺例数的不断增加，操作时间却相对稳定地进入平台期。由此得知，1～30例为穿刺操作的学习期，操作速度随着穿刺例数的增加而不断地提升。当穿刺例数达到30 例时，操作得分出现拐点，即D、E 组比较差异无统计学意义，而 A 组与 B 组，B组与C组，C组与D组操作得分及成功率两两比较差异有统计学意义。其余 D、E 组操作得分及成功率两两比较差异均无统计学意义，表明AB阶段处于学习期，随着穿刺例数的增加，得分不断提高，D、E阶段得分不再上升，进入平台期。由于外周静脉留置针操作的难度高，操作练习初期会出现进针的角度方法不正确、评估血管的知识薄弱。李志红和钱小洁〔15〕研究指出，在使用外周静脉留置针期间，54.3%的护理人员进行各项评价的参照是医院中静脉治疗操作流程标准，32.6%的参照我国所提出的静脉治疗护理技术操作规范，8.0%的参照自己平时进行学习后而得到的知识储备，显然，评估的不足可导致外周静脉留置针的操作失败。在培训过程中应注重培养护士的评估观念、强化选择血管的技能，重视操作细节。

护理技术操作存在学习曲线规律，并且不同难度级别的操作存在不同学习曲线规律，具体来说，护理技术2级中等难度的操作项目为30例。并且通过学习曲线理论的实际培训，新护士们不仅掌握了护理操作技能，同时有利于他们自身综合能力的提高。学习曲线为临床操作技能学习过程提供定量化的分析框架，它体现着操作者通过学习与经验总结不断提高学习效率的过程。在临床实践中提供了一种新的操作培训思路和模式。此培训方法通过提高培训效率，节约了培训的成本，因提高了新护士的操作水平，而使患者直接受益，获得了良好的经济及社会效益。

基于本研究的结果，我们建议，对于新护士培训的操作模块的设立，可以选择技术含量较高、临床应用频次较高的操作项目，培训地点选择在该操作项目集中的科室，在实境中连续完成相应例数的方法，进行一对一带教完成临床最常见操作项目的学习曲线的培训，以提高新护士的操作能力。

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