PPOS与微刺激方案对DOR患者IVF-ET的自身对照研究

任 娟，苟 江，安 静，赵 静

(西安市人民医院 西安市第四医院生殖医学中心，陕西 西安 710004)

随着辅助生殖技术的不断发展，其临床妊娠率不断攀高，但对于卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)的女性，其助孕结局仍不理想。DOR患者卵泡数量减少、质量下降，伴随抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平的下降和基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平的升高，表现为生育力的下降[1]。DOR患者在卵巢刺激周期中存在周期取消率高、获卵少、妊娠率低、流产率高等特点[2]，反复失败将严重影响患者的身心健康。垂体降调节方案是辅助生殖技术的常规促排卵方案，大多数患者通过它可以得到满意的结局，但是对于DOR患者而言，它并不是最佳方案[3]。来曲唑通过抑制雄激素向雌激素的转化，使得垂体分泌促性腺激素(gonadotropin，Gn)增加；同时雄激素使卵泡对Gn的敏感性增加，从而达到促排卵的作用。来曲唑诱导的微刺激方案与垂体降调节方案具有相同的妊娠率和活产率，成为DOR患者较为理想的促排卵方案，但是因为周期取消率高也存在一定的局限性[4]。近年来，Kuang等[5]提出了高孕激素状态下促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)方案，卵泡期孕激素的添加可有效抑制早发黄体生成素(luteinizing hormone，LH)峰，为DOR患者促排卵方案提供了更多的选择。本研究选取前一周期采用来曲唑诱导的微刺激方案，之后改用PPOS方案促排卵的DOR患者，比较其前后两周期促排卵结局，旨在评价PPOS方案对DOR患者的助孕效果。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2018年5月至2020年12月于西安市人民医院(西安市第四医院)行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕治疗，采用微刺激方案促排卵助孕失败后，改用PPOS方案的DOR不孕患者共50例。对DOR目前尚无统一诊断标准[2]。本研究纳入的患者需同时具备以下2个条件：①基础FSH≥10IU/L或FSH/LH≥3；②窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)<7个；排除标准：夫妻双方染色体异常、生殖器畸形、炎症及肿瘤、子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)、卵巢手术史及内分泌异常等。本研究共纳入50例研究对象。所有研究对象均知情同意接受治疗。

1.2研究方法

1.2.1 PPOS方案

月经第3d起口服安宫黄体酮(medroxy-progesterone acetate，MPA)(国药准字H33020715)10mg/d至扳机日，同时肌注尿促性素(human menopausal gonadotropin，hMG)(国药准字H10940097)150～300IU/d，根据患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、AFC及既往促排卵情况等进行调整。扳机时机：当有1个卵泡直径≥18mm或2个卵泡直径≥17mm时给予人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)(国药准字H44020672)10 000IU扳机，34～35h后行取卵术，依男方精液情况行IVF或卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕，胚胎培养至第3d对胚胎进行评分。

1.2.2来曲唑诱导的微刺激方案

月经第3d起口服来曲唑(国药准字H19991001)，5mg/d，共5d，月经第5d起肌注hMG 150～300IU/d至扳机日，根据卵巢反应情况调整剂量。扳机时机、取卵及胚胎培养等操作同前。

1.3观察指标

主要观察指标有Gn使用剂量、hCG日激素水平、卵子获取数、正常受精卵数、正常受精率、可用胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率等。正常受精率=(正常受精卵数/获卵总数)×100%，优质胚胎率=(优质胚胎数/可用胚胎数)×100%，周期取消率=(未获卵周期数+无可利用胚胎周期数)/总周期数×100%。

1.4统计学方法

2结果

2.1患者的基本资料

本研究纳入符合条件的研究对象50例；年龄为28～46岁，平均为(37.50±4.75)岁；不孕年限为1～11年，平均为(3.54±2.19)年；基础FSH为2.00～29.30IU/L，平均为(13.55±6.59)IU/L；LH为1.27～15.26IU/L，平均为(5.95±3.07)IU/L；雌二醇(E2)为5.00～109.10pg/mL，平均为(35.25±20.35)pg/mL；孕酮(progesterone，P)为0.05～0.93ng/mL，平均为(0.42±0.21)ng/mL。

2.2 PPOS方案与微刺激方案用药的情况

PPOS方案用Gn天数与微刺激方案相似(P>0.05)，而用Gn总量显著高于微刺激方案(P<0.01)，见表1。

表1 两种方案用药情况的比较结果Table 1 Comparison of the Gn used between the two

2.3 PPOS方案及微刺激方案hCG日的血清激素水平情况

PPOS方案hCG日的血清E2水平显著高于微刺激方案(P<0.01)，血清LH水平显著低于微刺激方案(P<0.01)；血清P水平在两方案间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两种方案hCG日血清激素水平的比较结果Table 2 Comparison of the serum hormones′ level on the trigger day between the two

2.4 PPOS方案与微刺激方案的获卵情况及实验室指标和胚胎情况

PPOS方案的hCG日直径≥14mm卵泡数与微刺激方案之间差异无统计学意义(P>0.05)，PPOS方案的卵子获取数、正常受精卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、正常受精率均显著高于微刺激方案(P<0.05)，PPOS方案的优质胚胎率与微刺激方案之间差异无统计学意义(P>0.05)，PPOS方案的周期取消率显著低于微刺激方案(P<0.05)，见表3。

表3 两种方案实验室指标及胚胎情况的比较结果Table 3 Comparison of laboratory indexes and embryo qualities between the two

3讨论

随着妇女生育年龄的推迟、计生政策的调整，DOR人群所占比例明显升高，约占不孕人群的10%[6]。目前，DOR发病机制尚未完全阐明，研究表明可能与免疫、遗传、感染、医源性因素及生活环境等有关，此外，年龄因素也是一个不可忽视的相关因素[7]。由于DOR进程不可逆，尚无有效措施逆转患者的卵巢功能。在临床工作中，应根据患者的年龄、AFC、基础FSH水平和AMH等指标综合评估卵巢储备功能，鉴别DOR患者，对DOR患者尽早干预是解决其生育问题的有效方法。

3.1 DOR患者临床常用促排卵方案

IVF-ET技术是治疗不孕症的重要手段，也是DOR患者妊娠的优选方式，其关键在于获得优质的胚胎，选择适宜的促排卵方案为重中之重。由于DOR患者促性腺激素平抑因子(gonadotropin surge attenuating factor，Gn-SAF)生物活性低，对垂体的抑制作用弱，更易出现早发LH峰[8]。因此，目前临床上用于DOR患者的促排卵方案虽有多种，但仍无统一有效的促排卵方案可以改善DOR不孕患者的助孕结局[2]。微刺激方案刺激小、简单、方便、价廉，但不能有效抑制LH峰的发生，周期取消率高。近年来提出的PPOS方案具有其自身优点：首先，早卵泡期口服孕激素可以通过降低促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)脉冲频率来抑制LH的合成和分泌[5]；其次，孕激素可直接或间接地对卵母细胞成熟、胚胎发育等过程发挥有利作用[9]。已有研究证实该方案可用于各种卵巢储备功能的患者，包括多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、卵巢储备功能正常的患者[10-11]。与自然周期患者相比，PPOS方案可以克服DOR患者的自发排卵，而不影响卵子质量[12]。目前的研究显示，对DOR患者采用微刺激方案或是PPOS方案的促排卵效果和妊娠结局结论并不一致[13-14]。

3.2 PPOS方案在DOR患者促排卵过程中的优势

本研究回顾性分析了同一DOR患者前后两次促排卵方案，排除了患者自身因素的影响。PPOS方案hCG日血清E2水平显著高于前次的微刺激方案，而血清LH水平显著低于微刺激方案，血清P水平在两方案间差异无统计学意义，即MPA的添加不升高血清P的水平，不影响自发排卵的判断。微刺激方案中有4例患者因出现LH峰未获卵，而PPOS方案中均获卵，说明PPOS方案可以有效地抑制早发LH峰，降低周期取消率。PPOS方案hCG日直径≥14mm卵泡数虽与微刺激方案无差异，但是PPOS方案的正常受精卵数、可用胚胎数及优质胚胎数均高于微刺激方案，PPOS方案正常受精率显著高于微刺激方案，优质胚胎率虽高于微刺激方案，但差异无统计学意义。微刺激方案有7例患者无成胚，而PPOS方案有4例患者无成胚。孕激素利于胚胎的发育，PPOS方案胚胎结局优于微刺激方案。除MPA外，目前用于临床PPOS方案的孕激素还有地屈孕酮、微粒化黄体酮、地诺孕素[15]等药物，均可有效抑制自发排卵，并获得相似的胚胎结局[16]，使得PPOS方案适用范围更广。考虑PPOS方案卵泡期高孕激素对子宫内膜的影响，卵巢刺激周期不能新鲜周期胚胎移植。但有研究表明，胚胎玻璃化冷冻技术不断发展，解冻移植妊娠的胚胎具有更好的围产期和妊娠结局[17-18]，使得PPOS方案具有更好地接受度。

综上所述，PPOS方案较微刺激方案具有周期取消率低，胚胎结局优等特点，为DOR患者提供了更好地选择。由于本研究存在如下的局限性：①回顾性研究；②样本量较少；③纳入的患者由于积攒胚胎的目的无妊娠结局的比较，因此PPOS方案的优势有待于更深入的研究。