临床药师参与社区高血压患者家庭病床服务的成本-效果分析*

覃思蓓，曹伟灵，邹绮雯，王晓聪，许夏燕

（广东省深圳市罗湖区人民医院药学部，广东 深圳 518000）

2020年2月21日，国家卫生健康委、国家医保局等六部委联合下发《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》，其中，发展居家社区药学服务成为拓展药学服务范围的重要内容，鼓励医疗联合体内将二级以上医疗机构药师纳入家庭医生签约服务团队，有条件的地区可探索为行动不便的老年人、孕产妇、儿童等特殊人群开展上门的居家药学服务[1]。深圳市罗湖区人民医院为三级甲等综合医院，下属共有36家社区健康服务中心（简称“社康中心”），自2016年起，医院临床药师开创药学服务新模式，专科临床药师参与家庭医生团队，深入家庭病床、开设药学门诊、开展药学讲座等形式进行社区药学服务[2]。在家庭病床服务中，临床药师成为医疗服务的主体，相比于单纯由社区医生联合护士对社区患者进行的服务，新的家庭病床模式能为患者提供更具针对性的药学服务，同时可开展更具个性化、持续性的医疗服务工作，持续跟进患者慢性疾病的状况，有利于慢性病的治疗，从而缓解我国看病难、看病贵和医疗服务短缺等问题[3]。高血压是最常见的慢性疾病，是心脑血管疾病的危险因素之一。多项多中心的临床试验表明，血压水平与不良心血管事件的发生显著相关[4－5]。同时，高血压与肾脏疾病也有关联[6]。社区高血压患者受就诊条件及经济条件等影响，治疗效果欠佳。本研究中探讨了临床药师参与家庭病床服务模式对社区高血压患者成本－效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将医院下属社康中心临床药师参与家庭病床服务的高血压患者60例作为干预组，排除严重肝肾功能缺陷及肿瘤患者。根据患者的年龄、性别，1∶1匹配未享受家庭病床服务的高血压患者，作为对照组。提取患者的性别、年龄、体质量、空腹血糖、既往史、合并症、入组时用药、药品种数及费用、家庭病床所属社康中心、入组时血压（收缩压、舒张压）等数据。随访24个月，记录患者随访期内是否有上转本院住院及门诊就诊、就诊次数、住院日期、患者就诊医院、入院诊断、药品费用、住院费用、血压波动情况等。

1.2 观察指标

效果：观察临床药师参与的家庭病床服务干预后两组患者血压控制情况，用药品种数及费用，以及随访期内因不良心血管事件入院的次数，其中不良心血管事件包括稳定型心绞痛（SA）与不稳定型心绞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、缺血性或出血性脑卒中、心源性死亡等，由临床医师根据入院病历资料判断患者是否因不良心血管事件入院。

成本：从卫生决策者角度进行计算。研究成本包括患者直接医疗成本如药品费用、护理费用、家庭病床费用等，以及临床药师进行药学服务所消耗的时间成本、临床药师培训费用，忽略家庭病床团队所需支付的交通成本[7]。干预组患者的药品费用、护理费用等由家庭病床团队建立的患者病历确定，对照组患者的药品费用、护理费用通过随访及社康中心病历确定。干预前，干预组平均药品费用为（3 489.97±564.97）元，对照组为（3 118.52±330.66）元。研究期间，临床药师对干预组患者共进行家庭病床服务24次，每次约0.5 h，按本院药师平均时薪，干预期间此部分成本为1 494元/人；家庭病床团队包含临床药师3人，按本院临床药师培训费用，对药师进行培训的费用为12 000元。家庭病床团队收费标准折算为1 200元/例。

增量成本效果比（ICER）：ICER为干预组与对照组相对成本和效果之差的比值[8]。将ICER与本院患者平均单次因不良心血管事件入院费用进行比较，若ICER更小，则本研究的干预措施成本－效果高于普通护理，临床药师参与的家庭病床服务对高血压患者具有经济学优势。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析。连续性变量以表示，非连续性变量以中位值（M）表示，分类变量采用频数、百分率表示。正态分布的连续型变量组间均数比较行t检验，非连续型变量行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用多元线性回归进行年龄、性别、吸烟情况等多因素回归分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

结果见表1。除冠心病发病率外，两组患者其余指标比较均无显著差异（P＞0.05）。

表1 两组患者基线数据比较（n=60）Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups（n=60）

2.2 临床结局

血压控制情况：干预前，两组患者的收缩压、舒张压相当（P＞0.05，详见表1）。干预后，两组患者的血压均下降并恢复正常，且干预组降幅略大于对照组，但无显著差异（P＞0.05）；干预组收缩压与对照组相当，舒张压显著低于对照组（P＜0.01）；干预组的血压控制达标率显著高于对照组（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组患者干预后用药、血压及住院次数比较（n=60）Tab.2 Comparison of medication，blood pressure and hospitalization frequency between the two groups after intervention（n=60）

用药情况及住院次数：干预后，干预组用药品种数及药品费用显著少于对照组（P＜0.01）；两组随访时平均血压均正常，随访期内，干预组患者因不良心血管事件平均住院次数显著少于对照组（P＜0.01），详见表3。

表3 两组患者随访期间因不良心血管事件入院情况比较Tab.3 Comparison of admission due to adverse cardiovascular events between the two groups during the follow-up period

2.3 不良结局

干预组发生NSTEMI、UA、SA、心律失常等不良心血管事件的风险显著低于对照组（P＜0.01），详见表3。将年龄、合并糖尿病、合并冠心病作为影响因素进行多因素回归分析，发现临床药师参与家庭病床服务干预对NSTEMI（P=0.10）和UA（P=0.74）无显著影响，而与患者因心律失常入院显著相关（P＜0.01）；合并冠心病与患者因SA（P=0.04）和UA（P=0.01）再次入院具有显著相关性。

2.4 成本-效果分析

干预前，平均药品费用干预组为3 489.97元，对照组为3 118.52元。根据选定的效果指标计算，得干预组对比对照组的ICER值为1 896.15元，远小于本院患者因不良心血管事件入院的单次平均费用13 462元，表明临床药师参与的家庭病床服务对高血压患者具有经济学效益，可减少患者因不良心血管事件入院带来的经济损失。

3 讨论

高血压为我国常见慢性疾病，与多种靶器官损害密切相关。MANCIA等[9]的研究显示，患者血压控制情况与临床结局发生率密切相关。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》显示，我国高血压控制率远低于知晓率及治疗率[10]。KEARNEY等[11]的研究表明，全球血压达标患者比率低于50%，依从性低是造成社区高血压患者血压控制欠佳的重要原因[12]。

对社区高血压患者进行社区管理干预，可有效改善患者的依从性及血压控制情况[13]。相比单纯由社区志愿者或社区医生组成的社区管理团队，临床药师参与社区高血压患者管理，能为患者提供更具个体化的给药建议，对患者进行用药教育及药物重整，在提高患者用药依从性、改善患者血压的同时，还可改善患者用药的合理性[14－18]。然而，目前对于临床药师参与社区高血压患者管理能否有效控制血压，同时降低用药费用，减少因不良心血管事件入院造成的经济损失，尚无明确结论。

本研究随访结果显示，两组患者血压降幅相当，但干预组患者的血压控制率明显高于对照组，表明临床药师的介入有利于社区高血压患者血压达标。由于临床药师进行了药物重整，干预组患者用药品种数及用药费用显著低于对照组，因不良心血管事件入院次数显著少于对照组。

本研究中对临床药师参与的家庭病床服务进行了成本－效果分析，将患者的药品费用、家庭病床服务费用及临床药师培训费用与付出的时间成本作为成本，效果指标设为患者因不良心血管事件入院次数。计算ICER值为1 896.15元，此为进行该服务的患者每减少1次因不良心血管事件入院需要额外付出的成本，该ICER值远低于本院因心血管事件入院单次平均费用及2018年全国三级医院人均住院费用[19]，表明临床药师参与的家庭病床服务对于社区高血压患者具有极佳的经济学价值。

现代医疗中的药学服务样式多，内容丰富，但限于我国国情、医院管理及受众理念等因素的制约，目前药学服务的价值未能得到充分体现。随着我国医改政策的推行和药事服务费的提出，作为药事服务费中重要价值体现的药学服务也愈加受到重视。以药事服务费来体现药学服务的价值，是目前国际通行的方法。如日本药事服务费通过“计点”的方式来计算，医院药事服务的调剂费设置得非常明确[20]。美国对于各项药学服务设立了参考费用，这些收费均基于美国确定药事服务费前进行的详细成本分析[21]，即全美调剂成本研究。该研究中将调剂成本进行细分，并计算其经济学成本与收费。

临床药师参与的家庭病床服务的成本也是国家药事服务成本的一部分，对该药事服务进行成本－效果分析，可为探索有效方式深化医药卫生体制改革提供基础。但本研究也存在一定局限性，如样本量有限，以及干预组患者家庭病床服务成本费用所选标准缺少国家标准薪资水平进行对照。且本研究未考虑患者吸烟、饮酒等对血压的影响，下一步将继续扩大样本量、增加考察因素继续深入研究。