重庆市慢病患者药物治疗管理服务开展现状与思考*

谢 欠，李 飞

（重庆市黔江中心医院药学部，重庆 409099）

随着时代的发展，药学服务的重心不断发生转移，现已从传统的“以药品供应为中心”转为“以患者为中心”的药学监护[1]。药物治疗管理（MTM）是药学监护实践过程中形成的一种服务策略[2]。MTM最先在美国发起，目前已在英国、澳大利亚等国得到广泛发展。美国的MTM模式在法律法规及操作规范上已基本成熟[3]，成为美国重要的社区药学服务模式之一。2016年，美国至少有18个州的医疗救助项目开展了MTM。2017年，美国医疗保险和医疗补助服务中心又推出了加强版的MTM模式，并出台系列激励措施促进落实，以充分发挥药师的专业作用，使患者受益，节约医疗成本[4]。多项研究表明，MTM可显著提高患者的依从性、预防和减少用药错误、降低医疗经济消耗[5－7]。重庆市的MTM起步较晚，发展相对滞后，MTM药师数量不足，尚无药师主导的使用慢性疾病（简称慢病）MTM五大核心要素开展的MTM服务项目。本研究中总结国内外MTM的发展情况，分析重庆市MTM开展现状并提出发展建议。现报道如下。

1 MTM简介

20世纪90年代，MTM在美国兴起。经过10余年的发展，美国与世界多国药学组织于2004年形成共识，明确了MTM的概念，确定了MTM的服务项目及服务模式，且美国政府自2006年起将MTM纳入医疗保险报销范畴[8]。MTM以患者为中心，用于提高患者用药依从性，预防和减少用药错误，最终实现患者自我用药管理[9－10]。2008年，美国药师协会和连锁药店基金协会共同发布了第2版MTM服务模式核心要素，包括药物治疗回顾、个人用药记录、药物治疗计划、干预和（或）转诊、文档记录和随访五大要素[11]。MTM的核心要素适用于各种护理环境中的患者，患者和护理人员均应积极参与管理患者的药物治疗，并充分发挥药师的专业职能。

2 国外MTM的发展情况

2.1 付费服务

2005年，美国明尼苏达州开始执行药师MTM服务收费。2011年，该州76名药师为1 349例患者进行了2 427次MTM服务，共节省医疗费用210 716美元[12]。该州另一项研究显示，患者接受MTM服务后人均医疗总支出从11 965美元降至8 197美元，总额减少量超过提供MTM服务所需成本的12倍[13]。2012年，该州开始将基于家庭的MTM服务纳入卫生系统，药师在前15个月内已对53例患者开展了74例次以家庭为基础的MTM服务，效果显著[14]。

2.2 慢病患者的服务

南印第安纳州针对高血压和糖尿病患者进行的一项MTM计划结果显示，2012年至2014年接受MTM服务的患者逐年增加，患者的血压水平和糖化血红蛋白水平相对基线明显下降（P＜0.05），表明在药师提供的MTM计划中患者获益明显[15]。一项关于MTM的队列研究显示，2014年至2015年，基于信息化的MTM服务较常规服务能发现更多的处方遗漏信息和药物相关问题（P＜0.05）[16]。还有研究发现，对83例慢性阻塞性肺疾病患者实行MTM服务后，临床状态稳定患者的比例从27%提高到54%（P＜0.01），表明MTM服务对慢性阻塞性肺疾病患者的预后具有积极意义[17]。另有多项研究也证实，开展MTM对慢病患者有积极意义[18－20]。

2.3 以药学监护为基础的实践

美国费尔文健康服务项目是以药学监护为基础的MTM实践项目，覆盖了美国中西部的大部分范围。一项研究回顾了费尔文健康服务系统48个初级保健诊所提供的MTM服务，10年间该项目累计为9 068例符合MTM标准的患者提供了33 706例次面对面的MTM服务，药师因此为卫生系统节约费用约2 913 850美元，MTM的总成本为2 258 302美元，MTM服务投资回报率约为1.29∶1，患者满意度较好，95.3%的患者表示接受MTM服务后总体健康状况好转[21]。

3 国内MTM的发展情况

3.1 开展现状

万方数据库收载的329篇关键词为“慢病管理”的文献报道中，以医师、护士、药师为主导的研究分别占60.8%，11.0%，8.5%，在面向社区开展慢病管理的研究方面，由医师和护士主导的分别占65.0%和19.4%，由药师主导的仅占7.1%[22]。在管理内容方面，药师更偏重提高患者对药物的认知，减少患者的不合理用药，解答患者在用药过程中的疑问，监测患者的用药情况等[23]。我国慢病MTM的服务模式处于不断探索与实践阶段，发展趋势良好[24－26]。

3.2 教育培训

我国MTM服务起步较晚，缺少经过规范化培训和获得MTM资格的药师。2015年，北京药师协会与美国药师协会联合开办了“首期美国MTM药师资格证书培训班”，同期还联合举办了“首期美国MTM药师师资培训班”，为北京地区培养了符合美国MTM执业标准的60名药师和20名师资。随后，广东省药学会与美国药师协会联合开办了“美国MTM药师证书培训项目”，为广东省培训了60名MTM药师。

3.3 研究进展

国内MTM的相关文献研究近年来呈逐年增加趋势，但以综述为主，内容多为介绍美国MTM开展情况和MTM对我国的借鉴意义，以及在我国实施的展望等[27－28]。邱珊娇等[29]研究发现，经MTM模式干预后，老年2型糖尿病患者的糖尿病认知率、用药依从性、用药自我管理水平均显著提高，故MTM可作为该患者群体的常规管理模式。都丽萍等[30]研究发现，地高辛治疗过程中经过MTM的药学监护，能显著提高地高辛治疗心力衰竭的安全性和有效性。余自成等[31]指出，我国正积极推进医疗卫生改革，开展MTM服务具有重要意义，药师的专业发展要抓住这个良好机遇。

总之，我国MTM模式仍处于探索和实践阶段，尚未形成MTM标准化服务模式。同时，关于MTM的实证研究空缺，MTM相关研究形式主要是论述实践案例。

4 重庆市慢病MTM开展现状与建议

4.1 开展药师培训

目前，重庆市取得MTM药师资格的药师数量很少，无法满足开展慢病MTM服务的需求。同时，重庆市尚无药师主导的使用慢病MTM五大核心要素开展MTM服务项目的研究和报道，关于慢病MTM的文献报道多为药师对社区慢病患者开展的药学服务及药师参与慢病管理的体会等[32－33]。

建议重庆市结合北京、广州等地的MTM药师培训模式，由相关部门或协会牵头与美国药师协会联合开班。然后，由取得MTM药师师资资格的药师对本市中级以上职称的临床药师或处方审核药师开展MTM药师培训，并开展相关慢病MTM活动。在医改大背景下，积极培养MTM药师和推进MTM服务，可减少患者用药错误，减轻患者和医保负担，同时为广大医院药师发挥专业优势、拓展药学服务开辟全新舞台。

4.2 开设药师门诊

在三甲医院开设慢病MTM药师门诊，便于药师从幕后走到台前服务慢病患者，尤其是对于患有2种以上疾病、同时服用5种以上药物的慢病患者。MTM药师对慢病患者所服用的全部药品和保健品进行管理，拟订用药监护计划，并对其用药情况和用药疗效进行长期跟踪、评估和调整，以保障用药安全，提高用药疗效，降低治疗成本。通过开设慢病MTM药师门诊，积极为患者提供药学服务，积极争取将MTM服务费用纳入医保，真正体现药师的专业价值。

4.3 在医联体内开展MTM服务

依托三级综合医院药学人力资源的优势，在医联体内对基层医疗机构慢病患者开展以药师为主导的慢病MTM服务，实现药师资源共享。在医联体内开展MTM服务，且可提高患者的用药依从性、优化患者的用药方案、减轻医疗费用，有益于慢病患者的长期治疗管理；在基层医疗机构开展慢病MTM实践，可提高基层医疗机构医护人员的临床合理用药水平与药学人员的药学服务质量，促使药师探索适合重庆市的药学服务下沉体系，促进药学服务在全市的高质量发展。

4.4 对慢病患者实施分级

结合重庆市慢病MTM开展现状，可对全市慢病患者MTM实行分级管理。根据区域经济水平、药师能力水平、开展项目情况及患者诉求，可将慢病MTM分为3级（见表1）开展服务。如在渝东南和渝东北经济相对落后的区县，患者最大的用药问题是吃不起药与舍不得吃药，对该类患者应主要解决因此导致的用药依从性欠佳的问题。重庆市城镇居民患者主要存在的用药问题是用药错误和重复用药，应主要对其进行用药干预和药物重整。对患者开展MTM服务时，药师在关注其药物治疗方案的同时，还应引导患者积极参与自我疾病管理，同时在患者与各种医疗干预和服务之间起到积极协调作用。另外，药师还可与患者或其家庭签约，从而为患者提供稳定的慢病MTM服务。

表1 慢病药物治疗管理服务分级及内容Tab.1 Classification and content of MTM service for patients with chronic disease

5 小结

MTM提出至今已逾20年，其在美国已成为医保支付范畴内的成熟药学服务模式，实践检验和相关研究证实了其可靠性和实用性。我国的MTM模式尚处于探索和实践阶段，未形成MTM的标准化模式。重庆市的MTM起步晚，药学服务应从“以药品为中心”逐步转移到“以患者为中心”上来。MTM服务的模式需充分考虑患者的需求，以最大限度地提高疗效。在此方面重庆市已具备一定的工作基础[32]，药学工作者下一步应积极探索MTM相关的服务项目，通过借鉴国内外MTM的经验，结合实际情况，建立一套适合重庆市的MTM服务体系及药学服务下沉模式，并对其效果进行评价。