Trousseau综合征和心房纤颤相关急性多发性脑梗死的临床与影像特点比较

刘方辉， 王金涛， 凌一童， 王 晶， 郑加平

Trousseau综合征(Trousseau syndrome,TS)是指恶性肿瘤患者因凝血和纤溶机制异常而在其发病过程中出现的血栓栓塞事件，此概念由Trousseau于1865年首次提出[1]。急性脑梗死作为TS的一种表现形式，部分患者隐匿性起病，往往以累及多支动脉供血区的急性多发脑梗死(acute multifocal cerebral infarction，AMCI)为最初表现形式[2]。而AMCI最常见的原因是由心房纤颤(atrial fibrillation，AF)引起的心源性栓塞[2,3]。Trousseau综合征相关急性多发性脑梗死(Trousseau syndrome-acute multifocal cerebral infarction，TS-AMCI)和心房纤颤相关急性多发性脑梗死(atrial fibrillation-acute multifocal cerebral infarction，AF-AMCI)的临床表现相似，但因其病因有着本质不同，在临床工作中并不能采用相同的诊疗方案。因此，本研究探讨分析两者在卒中危险因素、临床症状、实验室检查、影像学检查、预后等方面有无不同，旨在为临床更好的鉴别诊断及治疗两类疾病提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年6月-2020年6月期间在日照市人民医院住院的30例TS-AMCI患者及39例AF-AMCI患者的临床资料。并确定纳入、排除标准。AMCI纳入标准[4,5]：患者表现神经功能缺损症状；影像学提示为新发的脑梗死，即DWI呈高信号，ADC值降低；存在多个梗死病灶，且梗死病灶在空间上是分离的，即多个梗死病灶居于不同层面或在连续层面中不相连；超过一个颅内主要动脉支配区。TS-AMCI纳入及排除标准[6,7]：符合上述AMCI诊断标准；患者恶性肿瘤确诊，且排除血液系统肿瘤及原发性颅内肿瘤。无房颤病史。AF-AMCI纳入及排除标准[8]：符合AMCI诊断标准；符合TOAST分型中房颤导致心源性脑梗死的诊断标准[9]；排除恶性肿瘤性疾病。

1.2 观察指标 收集患者的一般人口学资料，包括年龄、性别等；患者的实验室检查资料，包括血常规、血脂4项、凝血系列(血浆纤维蛋白原、D-二聚体等)等；脑梗死相关危险因素包括高血压、糖尿病等；主要临床症状、神经功能缺损严重程度及预后情况。收集入组患者的脑部影像资料，记录DWI上新发梗死灶数目、大小和分布形式。梗死灶的数目分为<10个和≥10个[7]；依据最大梗死灶的最大直径分为小于15 mm和大于等于15 mm[2]。根据脑梗死病灶的分布区域，分为单侧前循环、后循环、双侧前循环、单侧前循环加后循环、双侧前循环加后循环5种，后三者属于多支动脉供血区受累。

2 结 果

2.1 一般人口学特征、传统脑梗死危险因素及临床症状 两组患者在性别、年龄方面无显著性差异(P>0.05)；TS-AMCI组高血压、糖尿病、既往卒中史所占比例低于AF-AMCI组(P<0.05)。两组患者在主要临床症状方面未见显著性差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组临床资料对比

2.2 检验指标 TS-AMCI组血红蛋白值显著低于AF-AMCI组(P<0.001)；TS-AMCI组C反应蛋白值、血沉、血浆纤维蛋白原、D-二聚体值显著高于AF-AMCI组(P<0.001)；两组其余实验室检查项目均未见显著性差异(P>0.05)(见表2)。

表2 两组实验室检查资料比较

2.3 影像学特点 TS-AMCI组中有16例(53.3%)脑梗死病灶数目≥10个，AF-AMCI组有4例(10.3%)，有显著性差异(P<0.001)；脑梗死病灶分布区域，TS-AMCI组有19例(63.3%)为双侧前循环加后循环分布，AF-AMCI组仅有4例(10.3%)，有显著性差异(P<0.001)；AF-AMCI组有19例(48.7%)为单侧前循环分布，TS-AMCI组0例(0.0%)，有显著差异性(P<0.001)；两组之间的其他脑梗死病灶分布形式及最大病灶最大直径无显著性差异(P>0.05)(见表3)。AF-AMCI典型影像学表现(见图1、图2)。TS-AMCI典型影像学表现(见图3、图4)。

表3 DWI影像学对比

图1 女，68岁，心房颤动，右侧前循环加后循环AMCI。DWI序列示右侧颞枕叶多发大片状高信号。图2 男，83岁，心房颤动，右侧前循环AMCI。DWI序列示右侧额顶叶多发斑点样、小片状高信号。图3 女，62岁，直肠恶性肿瘤，双侧前循环AMCI。DWI序列示双侧额顶叶多发斑点样高信号。图4 男，71岁，胰腺恶性肿瘤，双侧前循环加后循环AMCI。DWI序列4a示双侧颞枕叶多发斑点样、小片状高信号;4b左侧小脑半球多发斑点状高信号

2.4 神经功能缺损评估及预后 两组之间在发病时NIHSS评分无显著差异(P>0.05)，而在随访30 d mRS评分及30 d死亡例数TS-AMCI组均显著高于AF-AMCI组(P<0.05)(见表1)。

3 讨 论

急性多发性脑梗死主要见于房颤引起的心源性栓塞，此外还有一些更重要的原因，如癌症[2,3]。TS-AMCI和AF-AMCI各自的临床特点和影像学表现在国内外均见相关报道[10～13]，两者在临床表现中存在着相似性，例如具有类似的临床症状、在影像学检查中均为多发脑梗死病灶，易于混淆。因此，对两种疾病进行鉴别具有重要意义。我们研究发现TS-AMCI组中高血压、糖尿病、既往卒中史的比例明显低于AF-AMCI组，提示TS-AMCI组不具有如高血压、糖尿病等传统卒中危险因素。

Trousseau综合征通常表现为游走性血栓性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎、动静脉血栓、弥散性血管内凝血等临床症状，是一组与恶性肿瘤相关的血液高凝性疾病[14]。本研究发现TS-AMCI组D-二聚体值、血浆纤维蛋白原比AF-AMCI组显著升高。众所周知，血浆纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，参与凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，使血液凝固。D-二聚体是纤维蛋白溶解的代谢产物。血浆纤维蛋白原及D-二聚体是凝血及纤溶活化的分子标志物，在一定程度上反映患者高凝状态的严重程度。TS-AMCI组血浆纤维蛋白原、D-二聚体显著升高直接反映恶性肿瘤患者的严重高凝状态。而高凝状态导致微小栓子的发生发展可能是导致恶性肿瘤患者多发脑梗死的原因。既往研究发现恶性肿瘤继发脑梗死患者的D-二聚体含量，与经颅多普勒超声检测到的微小栓子的数量呈正相关[15]。同时有研究指出恶性肿瘤继发脑梗死患者如不能得到及时诊断治疗，血液呈D-二聚体持续性升高的高凝状态，导致脑梗死的反复发作[16]。因此，临床工作中及早发现D-二聚体值的显著升高对脑梗死患者潜在恶性肿瘤有重要提示意义；此外本研究中发现TS-AMCI组患者血红蛋白较AF-AMCI组更低，考虑与恶性肿瘤消耗、患者进食减少等有关，同时我们推测血红蛋白含量下降使得携氧能力降低，可能加剧脑梗死的发生发展。本研究中TS-AMCI组患者的血沉、C反应蛋白值显著升高，考虑可能与TS-AMCI继发的炎性反应更加严重相关。

既往研究显示Trousseau综合征相关脑梗死与普通脑梗死相比，两组患者的局灶性神经功能缺损症状和体征方面无显著性差异[14]。与之类似，在本研究中将TS-AMCI组与AF-AMCI组患者的局灶性神经功能缺损症状和体征分为运动障碍、感觉障碍、共济失调等7个方面，分别进行对比分析发现两组患者在局灶性神经功能缺损症状和体征方面亦无显著性差异。

我们研究发现TS-AMCI组与AF-AMCI组在影像学中表现具有明显不同。首先，TS-AMCI组中有16例脑梗死病灶数目≥10个，AF-AMCI组仅4例，而AF-AMCI组最大梗死灶最大直径≥15 mm有28例(71.8%)，占比高于TS-AMCI组，提示TS-AMCI组主要表现为更为多发的小梗死灶，而AF-AMCI组则主要表现为较少的大梗死灶。其次，两组脑梗死病灶在DWI上的分布区域不同，TS-AMCI组以双侧前循环加后循环分布最为多见，AF-AMCI组以单侧前循环最为常见，即TS-AMCI组脑梗死灶更可能累及多支动脉供血区。这个结果与国内外其他作者报道的结果相一致，刘国红等报道的6例Trousseau综合征相关脑梗死，其脑梗死灶均为双侧前循环加后循环分布[17]；Finelli等报道认为在无法明确脑梗死的栓塞来源时，且脑梗死病灶在DWI上分布区域累及3个及以上动脉供血区，高度提示Trousseau综合征可能[11]。

TS-AMCI组患者，由于其存在的肿瘤、高凝状态等因素，相较于传统意义上的脑梗死，预后更差[18,19]。在本研究中虽然TS-AMCI与AF-AMCI两组患者在入院时NIHSS评分无显著性差异，但在随访30 d mRS评分的统计学分析表现出显著差异性；此外，TS-AMCI组30 d死亡例数，高达10例(33.3%)，明显高于AF-AMCI组。上述均表明TS-AMCI患者的预后更差。

综上所述，与AF-AMCI相比较，TS-AMCI组卒中传统危险因素如高血压、糖尿病等更少见，纤维蛋白原、D-二聚体值显著升高，影像学检查中病灶分布以多支动脉供血区的多发小病灶最为常见，虽然TS-AMCI的临床表现在起病时与AF-AMCI无显著差异，但TS-AMCI患者预后较差。因此，临床工作中对于隐源性脑梗死且同时存在多支动脉供血区梗死灶及D-二聚体值升高为主的高凝状态的患者，应高度怀疑潜在的恶性肿瘤可能，并及时筛查肿瘤相关指标，以及早发现并处理。本研究仅为单中心的回顾性研究，样本量小，可能存在选择性偏倚等不足。因此，需要进一步行前瞻性随机对照研究，并扩大样本量，以期取得更具说服力的结果。