多磺酸粘多糖软膏对人工血管动静脉内瘘术后血栓形成的疗效观察

丁 臻 欧阳永锋 张 庆 张 清 刘 军 石 亿

1亳州市人民医院/安徽医科大学附属亳州医院药学部，安徽 亳州 236800

2亳州市人民医院/安徽医科大学附属亳州医院肾内科，安徽 亳州 236800

3亳州市人民医院/安徽医科大学附属亳州医院血管外科，安徽 亳州 236800

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最重要的血管通路[1]，具有操作简单，感染、出血等并发症发生率低，不影响患者的日常生活及生活质量，术后血管使用寿命长等优点。但由于频繁穿刺使用，存在穿刺技术不熟练、患者血管条件差或拔针后按压不当等原因，导致血管内膜损伤诱发血管内小血栓形成、血管硬化或皮下组织血肿或疼痛等，降低内瘘血流量，也可因血管内膜增生出现狭窄或闭塞，缩短血管通路使用寿命[2]。多磺酸粘多糖软膏主要用于钝器挫伤及无法通过按压治疗的浅表性静脉炎。研究显示多磺酸粘多糖软膏对预防血栓形成也具有重要作用[3]。因此，本研究探讨多磺酸粘多糖软膏预防人工血管动静脉内瘘术后血栓形成的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2019年12月亳州市人民医院/安徽医科大学附属亳州医院接受人工血管动静脉内瘘术的终末期肾病患者临床资料。纳入标准：（1）在本院接受维持性血液透析治疗（每周2～3次）；（2）维持性血液透析前进行人工血管动静脉内瘘术，时间＞3.0个月。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）智力、精神、语言障碍；（3）人工血管动静脉内瘘术后未成熟；（4）伴有全身感染等；（5）失代偿性心力衰竭、心肌梗死或脑梗死等；（6）因其他疾病需要使用抗凝治疗的患者。根据纳入与排除标准，最终纳入85例患者，根据术后干预方法不同分为观察组（n＝43）和对照组（n＝42）。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

所有患者行人工血管动静脉内瘘手术，并由同一组医师对患者进行操作，均采取同一类型人工血管，由臂丛麻醉后，术侧外展上肢，肘横纹处行切口，分解显露肱动脉与头静脉，于前臂皮下隧道器作隧道并选择6 mm人工血管置于皮下隧道内，两端使用血管缝线分别于肱动脉与头静脉吻合，术后常规抗凝治疗。

对照组患者维持性血液透析完成后24 h，局部直接使用40℃温毛巾急性热敷，每次30 min，3次/天；观察组在对照组患者基础上联用多磺酸粘多糖软膏涂抹内瘘血管周围皮肤，每次按摩10 min，3次/天，注意避开皮肤破损处。两组患者均使用肝素抗凝，于透析开始前10 min首次注入肝素5000 U，于透析结束前60 min停止供给。

1.3 检测方法及观察指标

抽取两组患者空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，全自动凝血分析仪检测并比较两组患者凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，D-D）。采用超声诊断仪，L12-5线阵探头，患者取仰卧位暴露内瘘侧前壁，以肘部肱动脉分叉、头静脉流出道平直段为测量位置，超声沿血管走行短轴切面测量管径，再以彩色多普勒超声血管长轴切面测量血流量和血流速度，测量肱动脉与头静脉的管径和血流动力学指标（峰值血流、阻力指数、血流量）。统计两组患者干预后6个月并发症（血管狭窄、硬化或栓塞）发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标比较

干预前，两组患者APTT、PT、Fib水平和D-D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后6个月，对照组患者APTT短于观察组患者，D-D水平高于观察组患者，差异有统计学意义（3.315、4.078，P＜0.05）。干预后3个月，对照组患者APTT短于干预前；两组患者PT短于干预前，而D-D水平高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后6个月，两组患者APTT和PT短于干预前，D-D和Fib水平高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的凝血功能指标比较（）

表2 两组患者的凝血功能指标比较（）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

APTT（s） 干预前 34.88±2.43 35.40±2.61干预后3个月 33.85±2.67 33.17±2.70a干预后6个月 29.57±2.52a b 27.70±2.68a PT（s） 干预前 17.42±1.64 17.68±1.50干预后3个月 16.71±1.58a 16.28±1.55a干预后6个月 16.45±1.44a 16.11±1.50a Fib（g/L） 干预前 2.95±0.48 2.88±0.50干预后3个月 3.02±0.76 3.23±0.81干预后6个月 3.31±0.80a 3.48±0.86a D-D（mg/L） 干预前 0.41±0.07 0.38±0.10干预后3个月 0.63±0.14a 0.68±0.18a干预后6个月 0.54±0.16a b 0.70±0.20a

2.2 肱动脉的管径和血流动力学指标比较

干预前，两组患者肱动脉的管径和血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后6个月，对照组患者肱动脉的峰值血流和血流量低于观察组患者，差异有统计学意义（0.021、0.028，P＜0.05）；干预后6个月，两组患者肱动脉的管径、峰值血流、血流量较干预前降低，阻力指数较干预前增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者肱动脉的管径和血流动力学指标比较（）

表3 两组患者肱动脉的管径和血流动力学指标比较（）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

对照组（n＝42）管径（mm）指标 时间 观察组（n＝43）干预前 5.80±1.04 5.94±1.12干预后3个月 5.72±0.95 5.60±1.00干预后6个月 5.52±1.13a 5.03±1.20a峰值血流（cm/s）干预前 155.8±28.4 159.2±25.7干预后3个月 149.6±25.4 142.7±26.1干预后6个月 143.8±21.0a 132.5±23.4a阻力指数 干预前 0.57±0.10 0.56±0.12干预后3个月 0.59±0.09 0.61±0.11干预后6个月 0.60±0.12a 0.64±0.10a血流量（ml/min）干预前 1241.8±177.5 1270.1±183.2干预后3个月 1218.5±189.7 1185.7±183.0干预后6个月 1184.4±190.2a b 1093.7±183.6a

2.3 头静脉的管径和血流动力学指标比较

干预前，两组患者头静脉的管径和血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后6个月，对照组患者头静脉的管径和血流量低于观察组患者，阻力指数高于观察组患者，差异有统计学意义（t＝2.418、2.972、2.507，P＜0.05）；干预后3个月，对照组患者峰值血流低于干预前，阻力指数高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后6个月，对照组患者管径低于干预前；两组患者峰值血流和血流量低于干预前，阻力指数高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者头静脉的管径和血流动力学指标比较（）

表4 两组患者头静脉的管径和血流动力学指标比较（）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

对照组（n＝42）管径（mm）指标 时间 观察组（n＝43）干预前 6.64±1.22 6.55±1.28干预后3个月 6.51±1.34 6.36±1.18干预后6个月 6.39±1.30b 5.76±1.09a峰值血流（cm/s）干预前 94.3±17.5 97.0±18.1干预后3个月 90.3±16.8 88.1±18.1a干预后6个月 88.4±18.0a 83.2±17.5a阻力指数 干预前 0.38±0.09 0.36±0.10干预后3个月 0.40±0.10 0.43±0.11a干预后6个月 0.42±0.10a b 0.48±0.12a血流量（ml/min）干预前 1177.4±190.2 1195.7±169.6干预后3个月 1152.8±158.4 1118.4±170.6干预后6个月 1093.7±168.4a b 983.4±173.8a

2.4 并发症发生率比较

干预后6个月，观察组患者并发症率为9.30%（4/43），低于对照组患者33.33%（14/42），差异有统计学意义（χ2＝ 7.351，P＝0.007）。（表5）

表5 两组患者干预后6个月并发症发生情况

3 讨论

长期维持性血液透析的患者因血液净化技术获得良好的生活质量和较长的生存周期[4-6]。良好和有效血管通路是保证血液透析顺利进行的重要因素，但维持性血液透析患者常伴有高血压和糖尿病等基础疾病，血管病变的发生率较高；另外部分患者未合理保护内瘘或透析后护理不当导致因反复穿刺内瘘致使血管硬化、狭窄或栓塞，进而影响后续的透析治疗[7-10]。

热敷治疗是改善局部血液循环的传统治疗方法，能有效改善局部代谢，并促进白细胞的吞噬，进而在血管炎性反应时期促使白细胞释放蛋白溶解酶及促进炎性渗出物的吸收和退散，进而溶解坏死组织细胞，促进血管炎性消散；另外，热敷产生的刺激可降低痛觉神经兴奋性，促进血管扩张，减轻疼痛，对改善组织的充血及水肿具有一定疗效[11-13]。多磺酸粘多糖已被证实具有消炎、抑制炎性细胞渗出、抗血栓栓塞、加速吸收及促进结缔组织新陈代谢的作用，因而具有潜在的保护动静脉内瘘效果[14-16]。本研究结果显示，干预前两组患者APTT、PT、Fib和D-D表达水平比较无显著差异，但干预后6个月对照组患者APTT短于观察组患者，D-D水平高于观察组患者，表明人工血管动静脉内瘘术后采用多磺酸粘多糖软膏进行干预有利于改善患者的凝血功能。多磺酸粘多糖通过抑制代谢酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用，另外多磺酸粘多糖还可通过与使血液凝固的相关因子和纤维蛋白溶解系统相互作用，而具有抗血栓疗效，进一步改善凝血功能指标。

功能良好的血管通路是多数终末期肾病患者保证血液透析、维持生命的关键，头静脉和肱动脉均是血流动力学良好的血管，常被用于临床血管通路的搭建。另外，有研究提示内瘘成熟后头静脉较肱动脉更显著扩张，且远心段较近心段扩张程度更高，另外透析时采用头静脉穿刺，可因透析过程中反复穿刺而损伤管壁，形成瘤样扩张导致透析流量下降[17-18]。本研究结果显示，干预前两组患者头静脉和肱动脉的管径和血流动力学指标无显著差异，但干预后6个月，对照组患者的肱动脉峰值血流、血流量低于观察组；而头静脉直径和血流量低于观察组，对照组患者头静脉阻力指数高于观察组患者。相关研究提示多磺酸粘多糖可促进合成间叶细胞及细胞间质以保持水分，加速损伤后血管内膜的修复过程，刺激受损组织和正常结缔组织再生，因而可防止浅表血栓的形成，抑制局部炎性反应发展和加速血肿的吸收，进而改善肱动脉及头静脉血流动力学水平[18]。

干预后6个月，观察组患者并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义，表明人工血管动静脉内瘘术后采用多磺酸粘多糖软膏进行干预对于防止血管硬化及栓塞形成具有重要作用，多磺酸粘多糖软膏偶见局部皮肤反应或接触性皮炎，但本研究尚未观察到该不良反应。多磺酸粘多糖可作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统发挥抗血栓作用，还可抑制局部炎性反应发展且对皮肤无刺激，进而降低血管狭窄和血栓并发症的发生。多磺酸粘多糖软膏涂抹配合热敷可在热力作用加速吸收，可预防人工血管动静脉内瘘术后不良反应。另外，人工血管动静脉内瘘术后的护理也十分重要，需把握热敷和软膏涂抹的时间及方法，避免内瘘穿刺部位的出血及感染[20]。

综上所述，人工血管动静脉内瘘术后采用多磺酸粘多糖进行干预有利于维持内瘘血管的成熟功能、维持血流动力学稳定，对于防止血管硬化及栓塞形具有一定的临床价值。