下肢闭塞性动脉硬化介入治疗的术中配合方案研究

沈正礼 郝雪梅 王筱君 刘云龙 刘 娜 李栋明 王 涛 郭清旭

1解放军总医院第七医学中心手术室，北京 100700

2解放军总医院第七医学中心心血管外科，北京 100700

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliteran，ASO）是全身性动脉内膜及其中层发生的退行性和增生性病变，发病率较高[1-3]。下肢ASO主要可见下肢动脉管壁增厚、弹性降低，继发性血栓形成及动脉管腔狭窄或阻塞等临床表现[4-6]。下肢ASO患者的患肢可出现缺血、缺氧性损伤，甚至可能致残、致死[7-8]。目前，介入治疗是下肢ASO的重要治疗方法，因具有微创、疗效确切、安全性高的特点而被广泛应用于临床。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）与支架植入术均是下肢ASO介入治疗的常用术式。然而，介入术后血管再狭窄等并发症可影响临床疗效，已成为介入治疗领域的难点。目前，介入治疗对血管内皮形成会造成一定程度的损伤，而诱发血栓再形成或血管重构的炎性反应等可能是介入术后血管再狭窄的发生机制。介入术中的配合方案对于减轻患者治疗性血管内皮损伤等具有重要意义。同时，患者术中因情绪波动而导致的血压、心率的变化，亦可对介入治疗形成一定干扰。因此，优化介入术中配合方案，对于保障手术顺利开展、减轻操作难度、稳定患者血流动力学指标等均具有重要价值。本研究总结以往术中配合经验，制定出一套优化的术中配合方案，为了客观评估其临床应用价值，特开展此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月于解放军总医院第七医学中心接受介入治疗的下肢ASO患者的临床资料。纳入标准：（1）经计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查后确认符合下肢ASO的相关诊断标准[9]；（2）无激素类药物应用史；（3）无介入治疗禁忌证；（4）年龄≥18岁；（5）临床资料完整。排除标准：（1）伴有有心、肺、肝、肾等脏器功能不全或严重疾病；（2）患肢存在溃疡、坏疽；（3）下肢ASO治疗后3个月内接受其他治疗；（4）合并严重钙化；（5）合并精神类疾病、心理障碍、认知功能障碍、沟通障碍；（6）有出血性疾病史、凝血功能障碍。根据纳入、排除标准，共纳入196例下肢ASO患者，并根据术中配合方案的不同分为常规组（采用常规术中配合方案）和观察组（采用优化术中配合方案），每组98例。常规组中，男性67例，女性31例；年龄52～74岁，平均（65.13±8.79）岁；病程2～24个月，平均（13.61±3.12）个月；受教育年限6～18年，平均（15.17±3.78）年。观察组中，男性65例，女性33例；年龄51～76岁，平均（65.24±8.82）岁；病程2～25个月，平均（13.72±3.18）个月；受教育年限5～19年，平均（15.31±3.82）年。两组患者的性别、年龄、病程和受教育年限比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

给予常规术中配合方案。常规术前准备：准备利多卡因、造影剂、无菌穿刺包、碘伏纱布等，并按照手术顺序摆放手术器材等；为患者连接心电监护等术中监测设备，并调试正常。患者进入手术室后使用2%的利多卡因20 ml进行穿刺点局部麻醉，常规穿刺股动脉，配合术者需要递送动脉鞘等手术器材，术中遵医嘱给予相应药物及不同类型的导丝；待导丝、导管到达指定位置时，遵医嘱连接球囊导管、压力泵，静脉推注20～25 mg肝素钠，球囊导管扩张完成后给予对应型号的支架，送入血管释放，通过行血管造影检查观察支架通畅情况。

1.2.2 观察组

给予优化术中配合方案。具体措施：（1）成立穿刺小组，制定术中应急预案并演练。（2）术前，进入手术室后与患者进行简单沟通，注意安抚患者情绪，观察并了解患者的个体化情况，对体型偏瘦、日常怕冷的患者给予保温干预；指导患者取手术仰卧位或健侧卧位，询问患者舒适度，必要时通过软垫等辅助患者维持体位；倾听患者主诉并给予耐心解答，避免刺激患者情绪；由于局部麻醉位置、穿刺位置均较私密，注意对患者隐私部位的保护，避免患者产生尴尬的情绪；调节室温，术前术中输注液体加温至35℃左右，以预防低温对血管造成冷刺激。（3）术中，由穿刺小组成员完成股动脉穿刺，提高穿刺质量与一次成功率。（4）术中与患者保持必要的沟通，通过语言、抚触、及时通报手术取得的良好进展等方式缓解患者紧张情绪，必要时可于手术室内播放舒缓的轻音乐以调节患者情绪；随时了解患者的不适感，以预防突发情况的发生。（5）术中密切关注心电监护指标、血流动力学指标等。（6）术毕，向患者说明穿刺点加压包扎的注意事项，嘱患者绝对卧床休息6 h以上；讲解需要呼叫医护的情况；术后，留置观察时间在原基础上再延长10 min，便于及时发现有无特殊不良反应发生。其他常规操作与常规组完全相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术前、术中的血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、平均心率（heart rate，HR）]、心理状态及舒适度。比较两组患者术后并发症的发生情况。采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估术前、术中两组患者的心理状态[10]。SAS标准分的分界值为50分，分数＜50分为正常，≥50分为焦虑，且分数越高，患者的焦虑情绪越严重。SDS＜53分为正常，≥53分为抑郁，且分数越高，患者的抑郁情绪越严重。采用Kolcaba简化舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）评估术前、术中两组患者的舒适度[11]。量表包括心理、生理、环境、社会文化4个维度，共28个条目，每个条目的评分范围均为1～4分，分数越高，患者的舒适度越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，常规组患者的MAP、HR均高于本组术前，差异均有统计学意义（t＝7.990、21.839，P＜0.05）；术中，观察组患者的MAP、HR与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，观察组患者的MAP、HR均低于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝6.416、20.189，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者血流动力学指标的比较 （）

表1 两组患者血流动力学指标的比较 （）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术中比较，bP＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指标 时间 常规组（n＝98） 观察组（n＝98）MAP（mmHg） 术前 84.37±4.17 84.42±4.21术中 89.65±5.04a b 85.13±4.82 HR（次/分钟） 术前 76.31±4.86 76.42±4.91术中 92.37±5.42a b 77.29±5.03

2.2 心理状态的比较

术前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中，常规组患者的SAS评分高于本组术前，差异有统计学意义（t＝7.445，P＜0.05）；常规组患者的SDS评分及观察组患者的SAS、SDS评分与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中，观察组患者的SAS评分低于常规组患者，差异有统计学意义（t＝5.979，P＜0.05）。术中，两组患者的SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者SAS、SDS评分的比较 （）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术中比较，bP＜0.05

指标 时间 常规组（n＝98） 观察组（n＝98）SAS评分 术前 51.37±5.21 51.41±5.36术中 56.78±4.96a b 52.32±5.47 SDS评分 术前 50.69±5.98 50.71±5.96术中 50.36±5.72 50.05±5.67

2.3 舒适度的比较

术前，两组患者GCQ中的各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中，常规组患者GCQ中生理、心理维度的评分均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；社会文化、环境维度的评分与本组术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中，观察组患者生理维度的评分与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心理、社会文化、环境维度的评分均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），术中，观察组患者GCQ中各维度的评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝5.795、11.958、6.207、7.908，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者GCQ评分的比较（）

表3 两组患者GCQ评分的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与观察组术中比较，bP＜0.05

维度 时间 常规组（n＝98） 观察组（n＝98）生理 术前 12.65±3.78 12.59±3.67术中 10.96±2.12a b 12.87±2.48心理 术前 30.21±4.26 30.19±4.18术中 26.32±3.65a b 33.72±4.92a社会文化 术前 18.61±4.32 18.59±4.28术中 19.65±3.99b 23.72±5.12a环境 术前 16.34±3.62 15.99±3.49术中 16.87±3.59b 20.76±3.29a

2.4 并发症发生情况的比较

术后，观察组患者的并发症总发生率为6.12%（6/98），低于常规组患者的20.41%（20/98），差异有统计学意义（χ2＝8.691，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况

3 讨论

下肢ASO属于慢性进展性病变，通常以患者血管粥样硬化为致病基础[12-13]。下肢血管发生炎性反应、血管内皮细胞损伤等情况可诱发血小板、脂质沉积于下肢动脉血管壁，形成下肢动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄或完全闭塞[14-16]。主要表现为皮温降低、下肢溃疡、下肢肿胀等症状。目前，介入治疗已经成为下肢ASO的重要治疗方法[17-18]。但介入治疗属于血管内治疗，加之患者下肢血管已经发生粥样硬化，因此，介入治疗的操作可对下肢血管形成不同程度的损伤，从而导致患者支架狭窄的发生[19-20]。因此，提高术中配合质量，能够辅助改善患者术中状态，减轻对血管的操作性损伤，从而为降低并发症发生率提供良好保障[21-22]。

本研究通过知网、万方查询相关参考文献，结合以往下肢ASO介入治疗术中配合方案的临床实践经验制定出一套优化的术中配合方案。本方案中，患者入室前，与患者进行简短沟通，评估患者的心理状态，能够提高患者的信任度，并可客观掌握患者的心理状态。根据患者的心理状态于术中给予心理安抚，能够有效缓解患者的紧张情绪，从而避免患者血流动力学指标发生过大波动，对于减轻介入操作对患者血管内皮的损伤具有重要价值。辅助患者保持手术体位，能够提高患者舒适度，减轻肌肉紧张度，对于辅助减轻血管压力具有积极作用。通过术中沟通能够及时了解患者的不适，有利于及时发现突发情况，减少术中危象，确保手术顺利完成。股动脉穿刺点的位置较特殊，通过保护隐私能够提高患者的心理舒适度。避免温度对患者的刺激能够减轻或预防冷刺激诱发的血流动力学波动。

本研究发现，术中，常规组患者的MAP、HR高于本组术前，观察组则未见这一情况，且两组患者术前、术中均未表现出明显的抑郁情绪，但两组患者均表现出焦虑的情绪；另外，术中，观察组患者的MAP、HR均低于常规组患者。提示常规组患者术中可能因过度紧张、焦虑而导致血流动力学指标发生过度波动，观察组患者应用优化术中配合方案后，情绪控制良好，未对术中血流动力学指标造成过多的影响。本研究结果显示，术中，常规组患者的SAS评分高于本组术前，观察组患者的SAS评分则未见升高；提示两组患者均因疾病及介入治疗产生不同程度的焦虑情绪，但优化术中配合方案确保了观察组患者术中焦虑、紧张情绪未明显增强。本研究通过对患者的舒适度进行对比可知，观察组患者的术中舒适度优于常规组；提示优化术中配合方案有效提高了患者的舒适度，从心理、生理方面减轻了患者的介入治疗负担。另外，观察组患者术后并发症总发生率低于常规组患者；提示优化术中配合方案能够提高下肢ASO患者介入治疗的安全性，降低并发症的发生风险。

综上所述，优化术中配合方案应用于下肢ASO患者的介入治疗中，能够缓解患者术中的焦虑、紧张情绪，减轻术中血流动力学波动，提高患者术中舒适度，从而有效提高介入治疗的安全性，降低并发症的发生风险。