腹腔镜手术分别联合中药、注射用醋酸曲普瑞林治疗子宫内膜异位症伴不孕症的疗效评价*

邵晓燕

河南省叶县第二人民医院妇产科 467200

子宫内膜异位症(EMT)指的是具有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的妇科疾病，患者临床表现为痛经、月经异常、性交痛等，孕龄妇女中其发病率高达10%，且其中30%～40%的患者合并不孕症，严重影响患者生活质量[1]。现临床腹腔镜的使用已成为EMT首选治疗方案，具有较好的临床治疗效果，但该治疗方案术后复发率较高，因此，术后药物的合理使用，控制复发成为临床研究热点。常规西药中醋酸曲普瑞林(达菲林)具有结构稳定、起效快等优势，可通过抑制促性腺激素的分泌，继而起到调节患者体内性激素水平的效果，相对降低复发，而中药学将其归为“痛经”“不孕”等范畴，解释其病因为瘀血内阻，因此治疗应以活血化瘀为主，发挥其对症治疗的优势[2]。有关中西药治疗辅助腹腔镜手术的临床疗效及安全性尚存在争议，因此本研究旨在探究自拟中药方剂、达菲林分别联合腹腔镜手术治疗EMT伴不孕症的疗效，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月于我院接受治疗的102例EMT伴不孕症患者，以随机数字表法分为中药组与达菲林组，各51例。中药组年龄23～32岁，平均年龄(27.52±2.17)岁，病程2～7年，平均病程(4.41±0.72)年；达菲林组年龄24～33岁，平均年龄(27.21±2.14)岁，病程2～8年，平均病程(4.36±0.45)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合诊断标准[3]，且于我院进行腹腔镜手术治疗者；②术前病理学ASRM分期为Ⅲ～Ⅳ者；③自愿签署知情同意书者；④血常规、尿常规等检查正常者；⑤符合不孕症标准：月经规律且伴侣精液检查正常，性生活正常且未采取避孕措施，1年内未受孕者。(2)排除标准：①对本研究使用药物有过敏反应者；②近3个月内曾服用相关激素类药物者；③意识及沟通障碍者；④伴有严重抑郁或其他精神疾病无法配合者；⑤既往有子宫肌瘤等疾病史。

1.3 治疗方法 两组患者均给予腹腔镜手术治疗，达菲林组患者在腹腔镜手术基础上给予达菲林药物治疗：肌内注射注射用醋酸曲普瑞林(益普生法国生物技术公司，规格：3.75mg，国药准字：H20140298)注射前使用药盒内溶剂进行混合，于月经周期前5d治疗，3.75mg/次，肌肉注射，1次/月；中药组在腹腔镜手术基础上在月经期前及行经期给予补肾活血汤：其配方为当归、丹参各15g，白术、阿胶、川牛膝、菟丝子、红花、赤芍、肉桂各10g，甘草3g，经期后给予散结消癥汤：其配方为人参、制鳖甲各15g，赤芍、路路通、当归、莪术、三棱、黄芪、党参各10g，肉桂6g，将以上药物加水煎成500ml,分早晚2次服用，每次250ml,每日1剂，病情严重的患者可每天增加1剂，煎至180ml,分为3次服用。两组治疗过程均持续6个月。

1.4 中医证候疗效 根据治疗前后临床症状及中医证候积分(选取痛经、非经期下腹痛、性交痛、月经量少、子宫直肠窝触痛等主要症状按由无到重分别计0、1、2、3分)进行疗效评价，评价标准，显效：临床症状明显改善，中医证候积分降低≥70%；有效：临床症状稍有改善，中医证候积分降低≥30%；无效：临床症状未改善或加重，中医证候积分降低<30%；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗6个月后中医证候疗效，并记录其治疗过程中不良反应(阴道出血、体重增加、关节酸痛、痤疮)发生情况及1年内的妊娠率、复发率。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验或秩和检验，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候疗效比较 经治疗，中药组总有效率为94.1%，高于达菲林组的84.3%，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者中医症候疗效比较[n(%)]

2.2 不良反应及1年内妊娠率、复发率比较 中药组患者治疗过程中阴道出血、体重增加、关节酸痛、痤疮等不良反应发生率及1年内复发率均明显低于达菲林组(P均<0.05)，而1年内妊娠率明显高于达菲林组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不良反应及1年内妊娠率、复发率比较[n(%)]

3 讨论

EMT导致不孕的原因现临床尚未给出明确解释，可能与盆腔粘连、子宫内膜容受性下降、卵子质量降低等因素有关。传统手术治疗EMT具有一定疗效，但对患者机体创伤较大，不易被接受。随着医疗行业的不断进步，腹腔镜技术的兴起给EMT患者带来福音，其具有创伤小、术后恢复快、瘢痕小等独特优势，现已成为EMT患者治疗首选，且无论其病情轻重，均可通过手术消除病灶。但值得注意的是，单纯手术对非典型的病变及侵袭组织敏感度较弱，较易遗留微小病灶，一旦术后受到激素影响则极易复发，因此，现临床术后常联合药物治疗共同控制病情发展，降低复发。

达菲林属于人工合成的促性腺激素释放激素，可通过选择性作用于其受体，发挥与垂体相反的降调节作用，达到降低血清雌激素水平的效果，从而使病灶部位萎缩，有效抑制其复发。中医学中解释其病变属于“无子”“月经不调”“经行发热”等范畴，诸多学者认为其属于血瘀证，肾虚血瘀及瘀毒阻络为其发病根本，因此，使用中药治疗应以活血止痛、补肾益气为主[4]。研究中行经期使用的活血汤中当归补血养血、行血活血，为血虚诸证之要药；丹参具有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈之能；白术健脾益气、燥湿利水；阿胶补血滋阴、润燥、止血；牛膝归肝肾经，逐瘀通经、补肝肾、强筋骨、引血下行；菟丝子滋补肝肾、固精缩尿、安胎明目；红花温通经脉、助阳化气、解表发汗；赤芍去瘀止痛、凉血消肿；肉桂具有补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉之功效；最后辅以甘草调和，共奏活血止痛之效，诸药联用，发挥中药对症治疗的独特优势。经期后给予散结消癥汤，其配方中人参自古被誉为“百草之王”，具有补气生津、安神益智、补脾益肺之功效；制鳖甲滋阴潜阳,散结消痞；莪术破血行气、消积止痛；三棱破血行气、消积止痛；黄芪补齐固表、托疮生肌、补中益气、利水消肿，为补虚良药；党参补中益气、健脾益肺；诸药合用，共奏补肾温阳、驱邪扶正之功效。本文结果显示，中药组及达菲林组治疗短期内疗效相当，表明两种联合方法均可用于临床治疗EMT，效果较好，但中药组治疗中的不良反应及随访1年内的复发率较达菲林组更低，且妊娠率较达菲林组更高，提示中药组安全性更高，可有效提高妊娠率，分析原因可能是因为西药对患者卵巢功能存在不良影响，会推迟其最佳妊娠时机，而中药天然，给予患者补肾活血，对其母胎副作用小，更有利于病情恢复。赵成元等[5]研究中，采用定坤丹治疗，其药方中同样采用当归、阿胶、白术等药材，发现其妊娠率较达菲林更优，对有生育需求的患者意义重大。

综上所述，腹腔镜联合中药或达菲林均可有效改善EMT合并不孕症患者临床症状，调节其性激素水平，但中药治疗不良反应轻微，复发率更低，妊娠率更高，更值得推广。