冠状动脉内逆向与正向溶栓在STEMI患者中的疗效观察*

林燕仔，张玉卓△，李天发，凌学斌，唐利龙，王折尊

(海南医学院第一附属医院：1.心血管内科；2.老年病内科，海口 570100)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近年来已成为世界各国中老年人主要的死亡原因之一[1]。急性STEMI患者的治疗原则是及时行再灌注治疗，重开梗死相关动脉，恢复有效的心肌组织灌注，抑制梗死灶扩大，挽救缺血心肌[2]。尽管心肌梗死再通后可将心外膜血流恢复至心肌梗死溶栓治疗临床试验血流分级(TIMI)3级，但需要迫切解决心肌微循环灌注恢复，这与预后及不良心血管事件的发生密切相关[3]。在置管过程中，不适当的血栓处理和直接植入支架已被证实会导致远端残余血栓栓塞，从而引起冠状动脉微血管循环和心肌细胞第二次受损[4]。在临床实践中，冠状动脉内溶栓已被证明是应对残余血栓的有效方法,是经指引导管向冠状动脉内注射溶栓剂而达到顺血流方向溶解血栓的方式，即冠状动脉内正向溶栓[5]。近年来，冠状动脉内逆向精确溶栓已成为一种新的溶栓手段，其特点是经微导管在血栓尾部开始注射溶栓剂，以形成逆血流方向(从血栓尾部至头部)[6]。这两种溶栓方式是处理冠状动脉内残余血栓的两种可能的方法，然而，它们对心肌灌注、无复流发生率及预后等的影响目前尚无定论。本研究评估了逆向精确溶栓和传统冠状动脉内溶栓对急性STEMI患者行直接PCI术中应用的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2020年2月本院诊断急性STEMI并行直接PCI治疗的患者101例，按照随机数字表法分为观察组(n=51)和对照组(n=50)。本研究为单中心的前瞻性随机对照研究，并获得本院伦理委员会批准(HYLL-2020-017)。纳入标准：(1)急性STEMI诊断符合2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)STEMI管理指南的诊断标准[7]；(2)急诊冠状动脉造影证实至少一支主要冠状动脉为急性完全闭塞，靶血管直径≥2.5 mm，且经硝酸甘油处理排除痉挛所致的急性闭塞；(3)患者签署知情同意书。排除标准：(1)年龄≤18岁或≥80岁者；(2)有严重肝肾功能不全者；(3)冠状动脉造影提示，罪犯血管TIMI3级血流且无血栓影像表现着；(4)可疑主动脉夹层者；(5)已经静脉溶栓治疗者；(5)存在溶栓禁忌证，如有活动性出血，近10 d内做过手术、活检、外伤或流产等，难以控制的高血压，左室肥厚，糖尿病视网膜病变等。

1.2 治疗方法

两组患者即刻给予负荷量阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg，送至导管室，经桡动脉或股动脉途径行冠状动脉造影检查，确定梗死相关动脉(IRA)。对照组PCI术中在球囊扩张病变血管后，经指引导管向梗死动脉内注入注射用尿激酶(南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920038，规格：25万U/支)100万U，之后重复造影，然后行常规PCI。观察组将导丝经过闭塞处至闭塞血管远端，沿导丝将微导管送至闭塞段以远1～2 cm处，将重组人尿激酶(10万IU)稀释至0.9%生理盐水15 mL+造影剂5 mL共计20 mL液体中，经微导管注射至闭塞段以远1～2 cm，缓慢推注尿激酶并逐步后撤，同时经指引导管注射造影剂观察血栓溶解及血流恢复情况，直至微导管头端离开闭塞部近端，撤出微导管，再行常规PCI。根据造影结果决定尿激酶具体用量，溶栓总时间不超过10 min。两组患者治疗后均应用阿司匹林肠溶片100 mg/d，替格瑞洛180 mg /d或氯吡格雷75 mg/d，每12小时1次低分子肝素4 000 U应用1周。

1.3 观察指标

对比两组患者术后即刻的靶血管灌注及心肌组织灌注水平，主要评价指标为靶血管TIMI血流分级、TMPG分级、2 h ST段回降率(STR)。TIMI血流分级：0级为闭塞血管远端未见前向血流灌注，无造影剂充盈；1级为病变远端血管可见前向血流灌注，但造影剂仅部分充盈；2级为经过3个以上心动周期后，病变血管远端可完全充盈，但充盈速度较慢、消散慢；3级为造影剂在3个心动周期内科彻底充盈远端血管，充盈迅速，消散正常。TMPG分级：0级为梗死相关动脉支配区域无心肌水平灌注，无造影剂染色；1级为梗死相关动脉供血区域心肌造影剂充盈缓慢，出现轻度毛玻璃样改变，但30 s后局部仍滞留有造影剂；2级为梗死相关动脉供血区域心肌造影剂缓慢充盈和清楚，出现典型的毛玻璃样改变，但3个心动周期内不被排空；3级为正常的心肌灌注，梗死相关动脉供血区域心肌迅速出现造影剂染色，且在3个心动周期内迅速排空。ST段回降率(STR)：PCI术前及术后2 h行12导联心电图进行分析，STR=(介入治疗前心电图ST段抬高的总和-介入治疗后2 h心电图ST段抬高的总和)/介入治疗前心电图ST段抬高的总和×100%，STR≥50%判定为完全回落，<50%判定为部分或无回落。

对比两组患者住院期间LVEDD、LVESD、LVEF、无复流发生率、再灌注心律失常、窦性心动过缓、心室颤动、严重心力衰竭发生率、住院时间。

随访30 d，比较两组患者随访期间主要不良心血管事件(MACE)发生率，包括心源性死亡、非致死性再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、严重心力衰竭。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别构成、年龄、发病时间、高危因素(高血压病史、糖尿病病史、高血脂、吸烟史、既往PCI/CABG)、Killip分级≥2级、罪犯血管构成比、冠状动脉病变特点构成比等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者血管灌注及心肌灌注水平比较

观察组TIMI血流3级比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但TIMI血流2级和血流0/1级两组间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后TMPG≥2级比例和2 h心电图ST段回落≥50%比例显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血管灌注及心肌灌注水平比较[n(%)]

2.3 两组患者住院期间其他观察参数比较

观察组LVEDD和LVESD显著低于对照组，LVEF显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组无复流发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者再灌注心律失常、窦性心动过缓、室性早搏、室性心动过速、心室颤动及严重心力衰竭发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者住院期间其他观察参数比较

2.4 两组患者30 d随访MACE发生率比较

随访30 d，所有患者均获得随访。两组患者均无发生心源性死亡、非致死性再发心肌梗死和靶血管再次血运重建。观察组不稳定心绞痛和严重心力衰竭发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者30 d随访MACE发生率比较[n(%)]

3 讨 论

急性冠状动脉血栓形成继发于不稳定的内皮斑块破裂、溃疡和侵蚀，是急性STEMI的关键病理生理过程。根据现有的研究资料，冠状动脉内高血栓相当常见，在PCI术前须对血栓负荷采取相应的处理手段[8]。静脉溶栓、血栓抽吸及冠状动脉内溶栓是目前行之有效的开通方法。但这些方法仍存在一些局限性，增加了并发症发生风险，血管开通率为50%～70%[9]。血栓抽吸易导致操作过程中的碎裂小斑块或小血栓流入远端形成微栓塞，同时负压抽吸会对血管内皮造成机械性损伤，进一步导致内皮功能紊乱及功能失调[10]。传统冠状动脉内溶栓(即冠状动脉内正向溶栓)是直接将溶栓剂注入梗死动脉内，取得了较好的溶栓和改善血流灌注的效果[11]。近年来，田进文等[6]报道了逆向精确溶栓治疗策略。在直接PCI术中，采用冠状动脉内经微导管注射溶栓剂，可显著降低无复流的发生率[12]。但目前对于逆向精确溶栓和冠状动脉内溶栓对于血管灌注、心肌灌注及预后少有研究。

本研究中，患者均成功完成逆向精确溶栓或冠状动脉内溶栓治疗，并成功进行直接PCI术，观察组患者在术后冠状动脉血流达TIMI血流分级3级、心肌组织灌注恢复TMPG≥2级及术后2 h STR≥50%的患者百分比显著高于对照组，提示逆向精确溶栓与冠状动脉内溶栓相比在改善血流灌注、心肌组织灌注上具有更好的效果。逆向精确溶栓患者术后TIMI血流分级3级所占百分比(98.04%)与农京国等[12](98.30%)和郭自同等[13](97.80%)报道的比例接近；2 h STR≥50%的患者百分比(72.55%)高于农京国等[12](65.00%)和郭自同等[13]报道的比例(65.20%)。住院期间观察组LVEDD、LVESD、LVEF、无复流发生率和住院时间均显著优于对照组，而不良反应发生率无明显差异，提示逆向精确溶栓与冠状动脉内溶栓相比能更好地改善患者左心功能、减少无复流发生，且不增加患者的不良反应发生率。逆向精确溶栓患者术后LVEF(56.6±8.2)%略高于农京国等[12]的报道[(50.7±8.6)%]和郭自同等[13]的报道[(54.1±8.6)%]；无复流和不良反应发生率相似。可能原因如下：逆向精确溶栓可以有效避开血流冲击，减少未完全溶解的微小血栓顺血流方向血管远端造成微循环栓塞[13]；在靶病变远端快速注入溶栓剂，药物快速充盈冠状动脉远端，其产生的流速与压强的物理效应可对血栓的远端机微循环内的微血栓产生机械的高压冲击，造成一定的溶栓作用，血栓清楚更彻底，故减少了无复流的发生率[14]；逆向溶栓时可在微循环局部较高，可迅速高效溶解血栓，解除微循环内的血管痉挛，可快速回复有效的局部心肌组织灌注,挽救缺血心肌细胞[15]。

随访30 d MACE发生率，两组均无心源性死亡、非致死性再发心肌梗死、靶血管再次血运重建和不稳定性心绞痛发生，尽管观察组患者不稳定性心绞痛和严重心力衰竭发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。在农京国等[16]随访1年的研究结果中，逆向溶栓组的严重心力衰竭发生率为4.3%，高于本研究结果。因此，该研究仍需增大样本量、延长随访时间，以比较其对远期预后的影响。

综上所述，冠状动脉内逆向精确溶栓较正向溶栓更能改善STEMI患者的血流灌注、心肌组织灌注及左心功能，减少无复流的发生，且不增加患者不良反应发生率。但本研究为单中心研究、纳入的病例样本较少、随访时间短，仍需进行大样本量、多中心的研究，增加随访时间，进一步观察患者远期预后的影响。