经改良Stoppa入路应用单一钢板治疗不稳定型骨盆前环损伤的疗效分析*

刘 伟，黎洪波，杨 志，黄朝连，石小荣，韦世妮

(1.广西医科大学第二附属医院骨科，南宁 530007；2.广西壮族自治区百色市田林县人民医院 533000)

随着我国交通事业的飞速发展，尤其是高速公路里程快速增长，交通事故逐年增多，骨盆骨折患者随之增加。耻骨上支、坐骨支与耻骨下支相连接处为骨盆薄弱区，当骨盆受到暴力时，首先在此处发生骨折，故在骨盆骨折病例中绝大多数存在前环骨折或者耻骨联合分离损伤。骨盆前环对抗生理性和外加的作用力，承受骨盆前方的张力和剪切力[1]，不稳定型骨盆前环损伤后严重影响骨盆稳定性。MUELLER等[2]经过研究发现后侧韧带结构对于维持骨盆稳定性非常重要，但前环也发挥着至关重要的作用。不稳定型骨盆前环损伤手术治疗恢复其解剖结构，维持骨盆稳定性，利于早期功能锻炼，减少患者卧床时间及降低血栓、压疮等相关并发症。本研究回顾性分析采用改良Stoppa入路使用单一钢板治疗骨盆前环骨折15例的临床资料，临床效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2019年6月在广西医科大学第二附属医院、百色市田林县人民医院治疗的15例不稳定型骨盆前环损伤患者资料。其中男11例，女4例；年龄28～63岁，中位年龄45.3岁；交通伤10例，高处坠落伤4例，砸伤1例；Tile分型：A2型5例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型1例，C2型2例。前环损伤：双侧耻骨支骨折9例，耻骨联合分离4例，耻骨支骨折+耻骨联合分离2例。受伤至手术时间2～13 d,中位数5 d。所有手术均由同一组术者完成。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18～70岁；新鲜闭合性骨盆损伤；耻骨上支骨折；耻骨联合分离。排除标准：稳定型骨盆前环损伤者；病理性骨折者；既往腹部手术史者；膀胱造瘘者；神经损害影响功能评估者。

1.3 治疗方法

入院后完善检查，采取损伤控制治疗。开书型损伤者予以骨盆兜固定，骶髂关节脱位或髋臼骨折者行骨骼牵引。根据病情需要，请相关科室会诊，调整患者整体机能，提高患者对手术操作及麻醉的耐受能力。术前纠正失血性贫血，常规备4～6 U浓缩红细胞及400～600 mL新鲜冰冻血浆。骨盆前环手术治疗取平卧位，全身麻醉，锁骨下静脉穿刺置管，备快速输液所需。改良Stoppa入路[3]：于耻骨联合上2 cm作一横行切口，切口以耻骨联合为中心或以肚脐与耻骨联合为轴线作纵形切口，切开皮下组织，纵行劈开腹白线，使用腹部拉钩将腹直肌向双侧牵开，腹膜外钝性分离组织，首先显露耻骨联合后间隙，继而向双侧分离探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并结扎，紧贴骨面剥离耻骨上支髂耻筋膜，屈髋位将髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可显露真骨盆缘。直视下复位骨折或者耻骨联合分离，克氏针临时固定，术中C臂透视复位满意后，选取规格合适的重建板，塑形后沿真骨盆缘放置钢板，螺钉固定后再次透视确认骨折复位及固定良好。后环不稳定损伤根据患者情况采取空心螺钉或重建板固定。前环术口放置引流管于耻骨联合后间隙，逐层关闭切口。术后处理：抗生素预防感染，引流管留置24～48 h。术后第2天开始下肢非负重功能锻炼，如后环稳定性良好可斜坡卧位或坐起。术后4～6周开始部分负重锻炼；术后8～12周开始逐步全负重锻炼。

1.4 观察指标

采用Matta标准[4]评价骨折复位情况，即在正位及Judet斜位骨盆X线片上测量骨折的移位情况，其中骨折移位<1 mm为解剖复位，Matta评分为优，1～3 mm为满意复位，评分为良，>3 mm为不满意复位，评分为差。骨盆功能按照Majeed[5]评分标准，评估内容包括疼痛、工作、坐、性生活、站五个指标。优(>85分)：症状消失，正常工作和运动；良(70～<85分)：偶有疼痛，不影响工作；中(55～<70分)：症状缓解不佳，需要药物治疗；差(<55分)：症状未改善，不能进行正常体力活动。

2 结 果

改良Stoppa入路切口长度8～14 cm，中位数10.3 cm；手术时间55～110 min，中位数86.4 min，术中出血220～650 mL，中位数450 mL。腹膜破裂1例，术中缝合修复。术后骨折复位质量Matta标准评估：解剖复位12例，良好复位3例。术后随访7～18个月(中位数9.3个月)，均骨性愈合，骨折愈合时间为8～14周，中位数10.2周。末次随访时骨盆功能评分Majeed评分：优12例，良2例，可1例。术口愈合不良1例，为脂肪液化，经清创缝合后愈合。术后无感染、深静脉血栓、神经血管损伤发生。随访期间无内固定物松动、断裂等。典型病例见图1、2。

患者，女，50岁，高处坠落致骨盆骨折；A：术前骨盆X线片；B：术后切口外观；C：术后6周复查X线片示骨折愈合。

男，37岁，车祸致骨盆骨折； A：术前骨盆X线片；B：术前CT三维重建；C：术中直视下结扎“死亡之冠”(黑色箭头所示)；D：术后切口外观；E：术后复查骨盆X线片；F：术后8周骨盆X线片示骨折愈合。

3 讨 论

骨盆骨折多数是因为高能量暴力导致，其死亡率及致残率高，手术治疗要遵循损害控制理念[6]。临床上常见的耻骨联合分离、移位明显的耻骨上支骨折均为不稳定型骨盆前环损伤，由于损伤后影响骨盆环的稳定性，多主张手术治疗。手术治疗目的是恢复骨盆环的稳定，以使患者在无痛或可忍受的疼痛范围进行早期功能锻炼[7]。骨盆前环损伤手术入路主要包括传统的髂腹股沟入路和改良Stoppa入路。髂腹股沟入路需要解剖股血管、股神经等重要结构，术中分离及牵拉容易造成血管、神经损伤，软组织窗显露术野较窄，易损伤“死亡之冠”血管，安放内固定物操作空间有限。Stoppa入路包括横行Pfannenstiel入路和下腹部正中切口，经HIRVENSALO等[8]改良后应用于骨盆与髋臼骨折手术。近年来，改良Stoppa入路逐步取代了大部分的髂腹股沟入路，已扩展应用于复杂髋臼后柱骨折的治疗[9]。本组研究采用的改良Stoppa入路不需解剖髂血管、股神经等重要结构，可直视下结扎“死亡之冠”血管，软组织损伤少，安置前环钢板简便、安全，手术出血少，与有学者的观点一致[10-11]。但是，改良Stoppa入路仍存在局限性，该入路不适用于既往有腹部手术史者，软组织粘连，分离困难，易造成腹膜、膀胱甚至血管破损，亦不能应用于髋臼后壁或高位髂骨骨折，故临床医师需个体化选择手术入路，切不可盲目追求新术式。

目前，骨盆前环固定物多样化[12-16]，包括外固定架、钉棒系统、空心螺钉、钢板、弹性髓内钉等，固定方式有双侧一体固定和单侧独立固定。MACCORMICK等[17]通过尸体标本的生物力学研究证实，有效的内固定与外固定治疗骨盆前环均可达到良好的固定。临床上，外固定架主要用于紧急抢救临时固定或皮肤条件不适宜使用内固定者，骨钉的置入对透视技术有一定要求，置入后影响活动及外观，且存在钉道感染及骨钉松动风险，且难以实现骨折解剖复位；经皮钉棒系统固定作用原理类似外固定架，创伤较小，将其置于皮下，可达到双侧一体固定效果，不足之处是部分患者下腹部存在明显的顶压感，压迫髂腰肌致屈髋受限，甚至可能压迫损伤股血管、股神经及损伤股前外侧皮神经的风险；通道螺钉治疗骨盆前环具有突出的微创优势，该术式主要用于简单骨折或耻骨联合分离，操作技术要求高，有损伤血管、神经的风险；钢板固定依然是主要方式，包括单侧耻骨上支固定或经耻骨联合双侧耻骨上支固定，耻骨联合损伤者应采用经耻骨联合双侧耻骨上支固定。本组病例采用单一钢板双侧一体固定治疗不稳定骨盆前环损伤，经过临床随访显示临床效果良好，无钢板断裂、螺钉松动及骨折复位丢失等。

笔者采用改良Stoppa入路治疗骨盆前环损伤的体会如下：(1)重视骨盆骨折术前计划，尤其是手术入路及固定方式的选择，如条件允许可借助计算机辅助技术，实现优质的个体化治疗方案。(2)骨盆前环手术治疗，尤其需处理双侧耻骨上支者，首选改良Stoppa入路。髂骨翼骨折需开放处理，则需联合髂窝入路，后环损伤可采取经皮通道螺钉固定，必要时通过髂窝入路治疗后环损伤。对于既往有腹部手术史、膀胱造瘘者不建议采取改良Stoppa入路。(3)纵形劈开腹白线后，将腹直肌牵开，使用手指自耻骨联合后沿真骨盆缘向两侧分离，屈髋松弛髂腰肌，便于将肌肉及血管神经等重要组织向外牵开，保持屈髋体位的腹膜外操作。(4)改良Stoppa入路可以直视下良好的暴露腹壁下血管和闭孔血管之间的吻合支，一般位于耻骨联合旁开约6 cm处，不论“死亡之冠”为动脉型或静脉型，结扎即可。(5)沿真骨盆缘放置钢板时，在髋臼周围置钉可平行贴四边体内壁或斜向后下髋臼后柱；而钢板放置于髂前下棘者，螺钉水平朝外置入多可避免螺钉穿入髋臼，术中被动活动髋关节及C臂透视再次确认螺钉位置在安全范围。(6)对于耻骨上支骨折涉及耻骨联合，或耻骨联合分离损伤者，使用单一钢板固定骨盆前环即可达到治疗目的，可减轻患者经济负担，节约医疗耗材资源。