超声监测不同部位静脉变异度对重症患者有效血容量的评估价值探讨

陈海湛 赵国江 高海军 齐建雄 沈湛泉

容量状态是血流动力学评估中的主要内容,对补液治疗指导与容量管理均具有重要作用［1］。以往临床上主要通过监测中心静脉血氧饱和度、中心静脉压等方式评估血流量,但以上监测方式均属于有创操作,易引发出血、气胸等并发症,导致患者病情加重［2］。近年来,随着影像学技术的快速发展,临床上提出可将超声用于静脉变异度监测中,以提高容量评估安全性。下腔静脉能间接显示患者血容量状况,其血管内径随着呼吸运动产生相应改变,当重症患者发生休克时,血流量明显增高,而通过下腔静脉变异度监测,可有效评估患者补液容量反应性,但对于严重性腹腔胀气、肥胖患者,超声难以获取清晰图像。现阶段,国内外临床缺乏超声监测股静脉、颈内静脉、腋静脉变异度在有效血容量评估中的应用研究。鉴于此,为明确超声监测股静脉、颈内静脉、下腔静脉、腋静脉变异度在患者有效血容量评估中的应用价值,现对本院50 例重症患者展开研讨,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019 年9 月～2020 年9 月收治的50 例重症患者。纳入标准：①组织灌注液缺乏；②存在明显感染症状；③家属了解且支持本次研究,并在《知情同意书》上签字,经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①有血管畸形者；②伴有神经源性休克或严重颅脑损伤者；③存在器质性疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。所有患者均给予容量负荷检测,根据补液治疗结果分成A 组(有容量反应即补液后每搏量≥10%,22 例)与B 组(无容量反应即补液后每搏量<10%,28 例)。A 组：男14 例,女8 例；年龄34～75 岁,平均年龄(43.52±2.17)岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分16～31 分,平均评分(22.85±2.03)分。B 组：男18 例,女10 例；年龄33～75 岁,平均年龄(43.51±2.14)岁；APACHEⅡ评分16～32 分,平均评分(22.91±2.01)分。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 在患者入院后即刻动态超声监测股静脉、腋静脉、颈内静脉、下腔静脉变异度。以B 型超声诊断仪、凸阵探头(频率：2.5～5.0 MHz)监测下腔静脉,以线阵探头(频率：5～11 MHz)检测股静脉、腋静脉、内静脉的横截面积、内径、血流频谱。协助患者摆放平卧位,头部偏向于左侧,将探头放于右侧胸锁乳突肌和器官之间,颈总动脉外侧和平滑状软骨反映颈内静脉；平卧位,将右侧上胸过喙突到腋静脉垂直线切面作为腋静脉检测切面,将剑突下观察到的下腔静脉标准切面当作检测切面；取仰卧位,适当外展下肢,将探头放于腹沟韧带中间下方测定的股静脉且于大静脉开口下附近选择股静脉横切面当作检测切面。在完整呼吸周期中获取彩色超声图像,检股静脉、下腔静脉、腋静脉、颈内静脉最小直径(Dmin)与最大直径(Dmax)、最小横截面积(Smin)和最大横截面积(Smax)、最低血流流速(Vmin)及最大血流流速(Vmax)。计算自主呼吸内镜变异度［(Dmax-Dmin/Dmax)×100%］、血流速度变异度［(Vmax-Vmin/Vmax)×100%］、横截面面积变异度［(Smax-Smin/Smax)×100%］,机械通气内径呼吸变异度［(Dmax-Dmin/Dmin)×100%］、血流速度变异度［(Vmax-Vmin/Vmin)×100%］、横面积变异度［(Smax-Smin/Smin)×100%］。

1.3 观察指标 比较两组治疗后血流动力学及不同静脉部位测定的变异度(血流变异度、内径变异度、面积变异度)。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后血流动力学比较 A 组舒张压(5.47±1.23)mm Hg、收缩压(10.98±1.73)mm Hg、乳酸清除率(60.79±10.34)%、1 d 尿量(0.96±0.24)ml/(kg·h)均高于B 组的(4.38±1.02)mm Hg、(6.74±1.43)mm Hg、(37.82±8.16)%、(0.71±0.18)ml/(kg·h),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后血流动力学比较()

表1 两组治疗后血流动力学比较()

注：与B 组比较,aP<0.05

2.2 两组治疗后不同静脉部位测定变异度比较 A 组股静脉血流变异度明显高于B 组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组股静脉面积变异度、内径变异度比较,差异无统计学意义(P>0.05)；A 组腋静脉、颈内静脉、下腔静脉的血流变异度、面积变异度、内径变异度均高于B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗后不同静脉部位测定变异度比较(,%)

表2 两组治疗后不同静脉部位测定变异度比较(,%)

注：与B 组比较,aP<0.05

3 讨论

容量治疗属于现代临床医疗技术之一,多被用于围手术期、危重疾病等患者中,其主要部位在于维持循环容积、保持血氧代携带能力,稳定内环境与促进正常凝血功能恢复［3,4］。随着容量治疗的深入研究,诸多学者表示［5,6］,液体负荷过量除不能提升心排血量外,还会提高心肺容量负担,增加患者死亡风险,特别是对感染性休克及肺损伤患者而言。因此,容量反应性的准确评价,对液体治疗指导、改善组织灌注、避免或减少由于低灌注引发的多器官功能障碍的发生均具有重要意义。

目前,临床多采用补液试验来评估血容量,通过检测患者静脉压、中心静脉压、每搏量、血压、心率变化,评价血容量反应性［7］。补液后每搏量超过原来的10.00%即为容量反应性升高。虽然通过有创血流动力学检测可获取准确数据,但该种检测方法对临床操作要求较高,并易受到外在环境、疾病变化、病因等诸多因素影响,难以及时显示容量复苏指标,从而导致患者治疗延迟,影响其预后［8］。近年来,由于超声技术的快速发展及广泛推广,静脉动态化检测技术逐渐成熟,其主要体现在安全、便捷等方面。下腔静脉是临床上常用的一种变异度监测静脉,其能有效提示患者血容量,血管内径伴随呼吸运动而发生相应的周期性变化,当重症患者产生休克时,血容量随之提升,下腔静脉也随着呼吸运动变异度改变而出现改变［9］。因此,通过下腔静脉内径变异度监测,能有效判断补液容量反应性。下腔静脉属于人体最大静脉,可跟随人体呼吸周期变化出现相应改变,从而可对人体容量状态做出对应的反应。重症监护室与急诊科均会对相关患者进行下腔静脉监测,以获取下腔静脉有关数据,从而对血容量展开分析。下腔静脉为人体内顺利性较佳的一个血管,其血管直径与右心房、血容量具有密切关系,可有效反映人体体液容量状态,从而为相关疾病治疗提供可靠依据。目前,诸多学者认为给予重症监护室患者下腔静脉超声检测,可有效获取下腔静脉有关数据,综合分析患者机体血容量［10,11］。股动脉位置处于浅表,位于股骨头前方,管径通常较粗,解剖障碍较少,因此,超声检测成像质量较高,但对于部分股动脉搏动不易触及、狭窄病变、严重动脉硬化患者而言,难以获取理想成像效果,从而影响临床容量相关数据的获取［12,13］。颈内静脉属于人体最大静脉干,姚忠岩等［14］文献报道,相较于下腔静脉,颈内静脉超声显影效果更佳。一项相关研究表示［15］,通过检测颈内静脉塌陷点与右心房中心点,计算中心静脉压为一种监测血流动力学的有效方法,但此种计算与测量方法较为复杂,消耗时间较多。通常,颈内静脉与下腔静脉塌陷指数可相互适应。腋静脉处于腋动脉前内侧,不易受到呼吸因素影响,临床监测内径、面积变异准确性较高［16,17］。

舒张压、收缩压、乳酸水平、尿量等为临床常用血容量静态监测指标,其主要是利用压力替代容积方法,间接显示心脏前负荷［18,19］。本研究中,A 组舒张压、收缩压、乳酸清除率、1 d 尿量均高于B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。提示有容量反应、每搏量>10%的患者血液动力学较好。A 组股静脉血流变异度明显高于B 组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组股静脉面积变异度、内径变异度比较,差异无统计学意义(P>0.05)；A 组腋静脉、颈内静脉、下腔静脉的血流变异度、面积变异度、内径变异度均高于B 组,差异有统计学意义(P<0.05)。表示通过监测股静脉、腋静脉、颈内静脉、下腔静脉变异度能了解患者血容量情况。

综上所述,在患者有效血容量评估中采用超声监测股静脉、腋静脉、颈内静脉、下腔静脉变异度,可提升临床评估的客观性及准确性。