超声引导下宫腔镜手术治疗宫角妊娠的临床研究

司徒桂花 张春玲 蔡仁变

宫角妊娠指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处宫角部的子宫腔内妊娠,是子宫特殊部位妊娠,也是异位妊娠的一种。宫角妊娠发生率低,占异位妊娠的2%～3%［1］。虽然宫角妊娠胚胎的着床部位解剖上属于宫腔,但由于子宫角是子宫动脉体支和卵巢动脉的交汇处,血管非常丰富,且宫角处肌层薄弱,不如宫体部肌层坚韧厚实,随着孕周增大,不能很好地伸展扩张。如果早期未发现,孕中期极易发生子宫破裂,引发患者大出血、失血性休克。故早期及时诊治宫角妊娠,降低孕妇死亡率,最大程度保护生育功能,显得尤为重要。本研究就腹腔镜手术及传统开腹手术与超声引导下宫腔镜手术的治疗效果进行比较分析,为临床宫腔镜手术治疗宫角妊娠的可行性提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2019 年8 月～2021 年1 月收治的76 例12 周以内未破裂宫角妊娠患者作为研究对象,根据手术方法不同分为研究组(28 例)、对照组1(25 例)、对照组2(23 例)。研究组与对照组1、对照组2 患者年龄、孕次等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。患者术前经阴道彩超或者核磁共振诊断宫角妊娠；排除输卵管间质部妊娠、宫腔镜手术禁忌证。

表1 三组患者一般资料比较()

表1 三组患者一般资料比较()

注：aP>0.05

1.2 方法

1.2.2 研究组 患者行超声引导下宫腔镜手术。术前完善血尿常规、白带常规、凝血功能、传染病4 项、肝肾功能、心电图等检查,测定血β-HCG,若β-HCG>20000 mIU/ml,或者胚胎存活,给予甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司,国药准字H14022462,规格：5 mg/支)50 mg/m2肌内注射及米非司酮片(商品名：素米,广州朗圣药业有限公司,国药准字H20113480,规格：25 mg/片)50 mg 口服,b.i.d.预处理。手术采用腰硬联合麻醉,做好开腹手术的准备工作,患者取膀胱截石位,留置导尿,适当充盈膀胱,碘伏消毒阴道、宫颈。扩张宫颈至10 号扩宫条,先行宫腔镜、超声联合检查。宫腔镜设备为日本Olympus OTV-S7、宫腔检查镜外径5.0 mm、电切镜外鞘9.0 mm,及其配套的设备抓钳、电切环等,膨宫液为0.9%生理盐水,膨宫压力控制在100～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超声设备为迈瑞Mindray 便携式彩色多普勒超声系统M7 Expert。经腹超声明确宫腔形态、妊娠物部位、大小及子宫角肌层厚度、血流信号。宫腔镜依次观察宫颈管、子宫前后壁、宫底及两侧宫角。术中可发现患侧宫角宽大、深远,同侧输卵管开口位置抬高,紧靠输卵管开口见宫角部位有白色絮状组织或灰黄色、暗褐色的陈旧组织物,甚至可见胎囊,透过胎囊见胚胎。超声监护下,选用小号吸管吸取宫角胚胎组织。吸取胚胎组织后,再置入宫腔镜检查,检查宫角处胚胎残留及出血情况,对残余组织直视下电切环搔刮或者切割,输卵管开口深处电切环无法到达者,可用抓钳钳取。出血明显处适当电凝止血。术后预防使用抗菌素48 h,静脉滴注缩宫素促进子宫收缩。术后监测血β-HCG 下降情况,对β-HCG 下降缓慢、B 超提示组织残留者及时予甲氨蝶呤“杀胚”,必要时二次宫腔镜手术。

1.2.2 对照组1 患者行腹腔镜手术。采用气管插管全身麻醉(全麻),腹腔镜下患侧宫角楔形切除或宫角切开清胚,宫角切开清胚可保留同侧输卵管。

1.2.3 对照组2 患者行开腹手术。麻醉采用腰硬联合麻醉或者气管插管全麻,逐层开腹后行宫角楔形切除或宫角切开清胚术。

对照组1、2 患者术后均使用抗菌素预防感染及缩宫素促进子宫收缩。

1.3 观察指标 比较研究组及对照组1、2 患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用以及术后阴道流血时间、β-HCG 下降至正常时间、宫内组织残留及二次手术情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组患者中27 例手术成功,1 例中转开腹,此例患者孕3 产0,流产清宫2 次,有纵隔子宫宫腔镜手术史。停经68 d,B 超提示右侧宫角妊娠,孕囊大小41 mm×29 mm,胚芽长27 mm,可见心管搏动,孕囊周边可见丰富血流信号。血β-HCG 11347 mIU/ml。宫腔镜术中发现宫底部粘连,胚胎组织与宫肌层粘连,电切过程中发生宫角破裂,立即改开腹手术。术中行右侧宫角楔形切除及右侧输卵管切除术,出血300 ml。患者术后恢复好,5 d 出院。1 例宫腔镜术后3 周监测血β-HCG 徘徊于190 mIU/ml,多次复查B 超提示右侧宫角处组织残留可能,遂行二次宫腔镜手术。术中发现右侧输卵管开口深处一1.5 cm×1.0 cm 暗褐色机化组织,予活检钳逐一钳取出,术后1 周β-HCG 降至正常范围。余26 例手术顺利。对照组1、2 患者均无手术并发症发生。研究组患者手术时间、术后肛门排气时间、住院时间短于对照组1、对照组2,术中出血量、住院费用均少于对照组1、对照组2,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。研究组患者手术有效率、二次手术率、术后阴道流血时间、β-HCG 下降至正常时间与对照组1、对照组2 比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 研究组与对照组1、对照组2 患者手术情况比较()

表2 研究组与对照组1、对照组2 患者手术情况比较()

注：与研究组比较,aP<0.05

表3 研究组与对照组1、对照组2 患者术后情况比较［n(%),］

表3 研究组与对照组1、对照组2 患者术后情况比较［n(%),］

注：与研究组比较,aP>0.05

3 讨论

宫角妊娠的常见治疗手段包括药物治疗和手术治疗。①药物治疗：早期的宫角妊娠患者血β-HCG 较低,包块较小,可采取药物保守治疗。常用药物为甲氨蝶呤及米非司酮。但由于药物治疗时间长,效果不明显,较少单独使用,往往用于手术前预处理使胚胎活性降低或者手术后组织残留进一步处理。②吸宫术：超声引导下刮宫术可以较大程度保留患者生育能力,但存在漏刮、组织残留、子宫破裂穿孔等风险。③腹腔镜手术：包括腹腔镜下宫角切开清胚术或宫角楔形切除术。腹腔镜手术治疗宫角妊娠具有微创、恢复快、手术效果确切等优点,但需要有预防出血的术式和手术技巧,对术者要求较高。④开腹手术：对于妊娠>12 周或者宫角妊娠已破裂、有急性失血甚至休克症状者建议开腹手术,术式同腹腔镜手术。腹腔镜和开腹手术存在一个共同的缺点,就是宫角的正常形态功能被破坏,增加了术后粘连、不孕、子宫破裂等风险［2］。⑤期待治疗：对于部分Ⅰ型宫角妊娠患者,随着宫角处妊娠囊的生长,胎盘有可能向宫腔内生长［3］,临床上有宫角妊娠至足月妊娠的报道［4］,但部分患者仍有较高的流产风险和子宫破裂的风险。对于有强烈生育要求的患者,可酌情选择期待疗法,全孕程必须密切监护,应详细告知患者及家属妊娠期间可能发生的风险,并严密监测孕囊生长趋势,注意宫角处肌层的厚度及宫角膨隆外凸的情况,注意是否存在胎盘植入或早剥等,必要时可尽早终止妊娠［5］,分娩方式以剖宫产为宜［6］。

近年来,随着微创技术的发展,众多学者对未破裂型宫角妊娠尝试使用宫腔镜手术并获得成功［7-10］,开创了宫腔镜治疗宫角妊娠的新纪元。施淼等［11］对31 例宫角妊娠患者进行宫腔镜确诊及宫腔镜下取胚术,均取得成功,手术时间短,子宫创伤小,术后恢复快,效果肯定。本研究中,研究组28 例患者中27 例手术成功,研究组患者手术时间、术后肛门排气时间、住院时间短于对照组1、对照组2,术中出血量、住院费用均少于对照组1、对照组2,差异具有统计学意义(P<0.05)。

宫腔镜能够更清晰地了解宫腔内实际情况,比如宫腔位置及深度、孕囊位置、输卵管开口处等,有助于更好地诊断与鉴别诊断。在宫腔镜治疗宫角妊娠的实际过程中,术中联合超声监护,相比于腹腔镜监护,能够测量子宫角肌层的厚度,更好地把握手术的程度,有效降低子宫破裂的风险。而且能够辅助判断组织物是否清除干净,减少组织残留的发生,大大提高了宫腔镜手术的安全性及有效性。宫腔镜手术保留了子宫的完整性及最大程度保护了输卵管的通畅性,对保护育龄妇女的生育功能有重要意义。宫角楔形切除术或者宫角切开清胚术需严格避孕2 年后再妊娠,下次妊娠间隔时间长,宫腔镜手术的患者避孕半年后可考虑再次妊娠［5］。本项目研究周期短,未能随访到研究组与对照组术后生育功能恢复情况的对比,为本研究不足之处。

宫角妊娠手术风险高,作者总结了以下经验：①宫角处肌层薄弱,妊娠滋养细胞对子宫肌层侵蚀程度不一,血管丰富,极易发生子宫破裂穿孔,术中需全程超声监护。超声测量宫角处子宫肌层厚度,如肌层厚度≤3 mm 或者组织物粘连紧密植入者不勉强一次清除干净,避免切割过深导致子宫穿孔。本研究有1 例患者一次未能清除干净,3 周后行二次宫腔镜手术,术中见患侧宫角较前明显变浅,残留妊娠物逐渐显露清晰,镜下予活检钳钳取出,手术变得简单安全。对胚胎存活、β-HCG 较高者进行预处理,予甲氨蝶呤肌内注射及米非司酮口服拮抗孕激素、降低胚胎活性甚至杀死胚胎,为手术创造条件,减少术中出血。②术中膨宫压力适中,不宜过低或者过高,既要充分暴露宫角处胚胎组织,又要防止宫压过高将绒毛组织冲进输卵管、腹腔,并且预防宫压过高导致子宫破裂风险。术者要有一定的宫腔镜手术经验,手术时操作轻柔、仔细,切忌动作粗暴。吸管不宜过大,一般选择4～6 号,负压控制在300～350 mm Hg。电切割时幅度要小,功率不宜过大,采用最小有效功率,一般≤250 W。电凝时间不能过久,点到即止,电凝功率≤100 W。同时应做好备血及开腹手术准备。

综上所述,超声引导下宫腔镜手术治疗宫角妊娠安全可靠、手术创伤小,能保留子宫、输卵管完整性,保护生育能力,值得临床推广应用。