对比动静脉内瘘术两种吻合法的临床应用价值

李泽民，米红岩

甘肃省酒泉市人民医院肾内科，甘肃酒泉735000

血液透析是临床针对终末期肾病患者开展的一项主要治疗方案，而血液透析治疗有效维持的根本条件为较好的血管通路，对于接受血液透析治疗的患者而言，动静脉内瘘属于常规血液通路，因此也被称之为血透“生命线”[1]。但动脉硬化会导致患者血管僵硬、管壁增厚、管腔狭窄，甚至形成血栓，增加动静脉内瘘手术风险。由于目前医学界尚未统一最佳的手术方式，而且术者不同所采取的吻合手术方式不同，导致患者最终所获得的临床效益也存在较大的差异性，所以积极探讨动静脉内瘘手术方式成为临床研究的重点课题[2]。对此，该次选取2018年1月—2019年7月期间于该院接受动静脉内瘘手术治疗的60例血液透析患者为研究对象，通过对比传统端侧吻合术、改良端侧吻合术展开对比分析，旨在为相关人员提供有价值的参考，进一步提高血液透析患者动静脉内瘘术治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院接受动静脉内瘘手术治疗的60例血液透析患者为研究对象，参考随机动态数字表分别以对照组、研究组进行归纳，每组30例。对照组男8例、女12例；平均年龄（48.42±5.73）岁。研究组男7例、女13例；平均年龄（48.68±5.38）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①动脉直径不低于2.0 mm且静脉直径不低于2.5 mm的患者；②存在血液透析条件的患者；③本人及（或）家属知情并授权该研究的患者。排除标准：①恶性肿瘤患者；②免疫性疾病患者；③近期存在大型手术史患者；④临床资料不全患者；⑤中心静脉狭窄患者；⑥凝血功能障碍患者；⑦精神疾病患者；⑧妊娠期、哺乳期患者等。由医学伦理委员会审核并通过该研究。

1.2 方法

两组患者均维持平卧体位，外展术侧上肢，常规消毒、铺巾，并取2%浓度的利多卡因进行局麻。

对照组患者开展传统端侧吻合术：切口位于患者手部鼻烟窝/前臂腕下均可，于拟选定的动静脉中动脉搏动最显著部位纵行做一条4 mm长的切口，对头静脉进行游离处理，并将远端静脉切口，然后肝素盐水反复冲洗，同时扩张，将动脉游离处理，完成肝素化处理后对双侧血流进行暂时阻断，并在桡动脉血管侧壁做一条6 mm长的切口，并吻合于头静脉端侧[3]。

研究组患者开展改良端侧吻合术：切口位于患者手部鼻烟窝/前臂腕下均可，于拟选定的动静脉中动脉搏动最显著部位纵行做一条4 mm长的切口，对头静脉进行游离处理，并将远端静脉切口，然后肝素盐水反复冲洗，于头静脉斜口近心端纵行做一条3 mm长的切口，促使头静脉出现直径6.5 mm左右的扇形吻合口；将F4～6输尿导管去除导芯，导管前端20 cm部分留作备用；取注射器与F4导管进行连接，然后置入头静脉吻合口，期间将肝素生理盐水注入促使吻合口扩张，注意注射器置入深度不能超过15 cm，随后外撤，期间仍需要继续注入肝素生理盐水；以患者头静脉管径为参考，以相同方法将F5、F6导管依次置入；取桡动脉，于血管壁侧做一条6 mm长的切口，以侧侧法吻合头静脉，并妥善结扎，同时将远端静脉离断；若患者的桡动静脉存在过大的张力，或是间距，可先采取结扎、离断远端静脉的操作，然后侧侧吻合动静脉[4]。

术后以8-0血管线对两组患者开展一点式连续缝合，不存在皮缘出血的情况后，对皮肤切口进行皮内缝合，常规开展抗生素、抗凝、血管扩张方案。

1.3 观察指标

记录并对比两组患者的临床指标，包括手术时间、吻合口直径、1年后内瘘血流量。

记录并对比两组患者术后1年的血管通路畅通率以及并发症发生率，包括切口感染、出血、血栓、静脉瘤样扩张。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标对比

研究组患者的手术时间长于对照组，吻合口直径与1年后内瘘血流量均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床指标对比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

表1 两组患者临床指标对比（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients（±s）

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2.2 两组患者术后1年的血管通路畅通率与并发症发生率对比

研究组患者术后1年的血管通路畅通率、并发症发生率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1年的血管通路畅通率与并发症发生率对比Table 2 Comparison of vascular access rates and complication rates in the two groups of patients at 1 year after surgery

3 讨论

目前临床拥有多种动静脉瘘构建手术方案，其中应用最为广泛的手术方案病史传统端侧吻合术，虽然患者可以取得一定的临床效益，但患者极易出现动静脉吻合不对位性血管扭曲、静脉狭窄性内瘘阻塞等并发症情况。所以为进一步保障患者的临床疗效，应积极探寻更为可靠的吻合方案。对此，有学者基于侧侧吻合基础提出侧侧吻合头静脉与桡动脉，然后对远端静脉进行离断、结扎处理，以此实现端侧吻合的手术方案，即改良端侧吻合[5-7]。

该次选取该院接受动静脉内瘘手术治疗的40例血液透析患者为研究对象，通过对比传统端侧吻合术、改良端侧吻合术展开对比分析，结果显示，研究组患者的手术时间（71.52±9.24）min长于对照组（62.63±12.05）min，吻合口直径（6.05±0.42）mm与1年 后内 瘘 血 流 量（987.84±122.22）mL/min均优于对照组 （4.38±0.68）mm、（651.55±112.23）mL/min（P<0.05）；研究组患者术后1年的血管通路畅通率（96.7%）、并发症发生率（6.7%）优于对照组（66.7%、40.0%）（P<0.05），这与刘玲苑等[8]的研究结果一致：观察组并发症发生率（10.71%）低于参照组（26.79%）（P<0.05）。

原因分析，改良端侧吻合相对而言在以下5个方面存在优势：①该术式对血流进行阻断的同时还能靠拢、固定动静脉，避免患者术后出现血管扭曲的情况；②该术式首先缝合后壁，再缝合前壁，无需翻转血管，同时也能避免前后壁过度贴紧，可以确保吻合口具有较为平整的管壁[9]；③该术式无需修剪静脉，或是对血管外膜进行清理，具有较好的吻合成功率；④该术式在侧吻合过程中，可以促使患者的头动脉、桡动脉形成彼此牵引的关联性，可以降低血管旋转风险，且在桡动脉血管侧壁纵行做一条切口可以提高吻合口直径的充分性[10]；⑤该术式通过吻合患者头静脉、桡动脉端侧，有利于动脉维持较好的连续性，有利于静脉正常获取动脉近端顺行与远端逆行的血供，确保血流量丰富，为血液透析提供较好的基础条件[11-12]。总体而言，改良端侧吻合术在优化传统端侧吻合术的基础上，促使头静脉出现扇形吻合口，借助液压、机械的方式进行扩张，可确保患者获取更好的临床效益。

综上所述，虽然相对比传统端侧吻合术而言，改良端侧吻合术开展时间较长，但吻合口直径较大，可以提高内瘘血流量，在提高患者血管通路畅通性的同时，还能降低并发症风险，临床推广价值显著。