预康复在重度老年膝关节屈曲畸形病人全膝关节置换术围手术期的应用

李晶晶

膝骨关节炎是临床常见疾病，而膝关节屈曲挛缩畸形(flexion contracture deformity，FCD)是临床常见症状，可导致病人膝关节功能进行性降低。FCD病人屈曲畸形可通过全膝关节置换术得到矫正，但对于严重屈曲畸形(屈曲度>30°)，手术联合康复治疗为重要手段。预康复是一种基于加速康复外科(enhanced recovery after surgrry，ERAS)而提出的术前管理新策略，既往预康复理念在提升癌症病人营养水平和运动耐力中的价值已被广泛证实，但老年膝骨关节炎伴有重度FCD病人围术期应用预康复尚少见报道[1]。因此，我们在老年FCD病人围术期开展预康复干预，并动态观察病人营养水平、膝关节功能和生活质量的改变，以期为预康复在老年FCD中的应用提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学第一附属医院骨关节科病区2019年1～12月收治的老年膝关节重度屈曲畸形病人30例进行随机对照研究，纳入标准：(1)可配合医护人员开展膝关节功能锻炼；(2)膝关节屈曲畸形角度>30°,初次行全膝关节置换术且年龄≥60岁；(3)意识清楚,无认知、听力障碍；(4)病情稳定，无严重并发症，无重要脏器疾病。排除标准：(1)类风湿性关节炎；(2)有不能耐受家庭康复训练检查的合并症；(3)合并糖尿病；(4)合并髋踝关节或脊柱退行性疾病；(5)创伤性关节炎。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：予膝关节置换常规护理模式。(1)饮食指导：进食易消化、高维生素、高热量、高蛋白食物。信息采集：入院后初评病人病史、病情及全身状况。术前宣教：向病人讲解康复训练在术后恢复中的重要性，以提升病人康复依从性，并指导病人进行被动压腿训练、肌力训练、踝泵运动。(2)术后康复训练：第一阶段为术后0～3 d，运动时间约5～10 min/次，运动以腘绳肌和四头肌的等长收缩活动和屈伸趾间关节和踝关节为主。第二阶段为术后4～14 d，视病人情况逐步增加早期锻炼运动量，扩大膝关节屈伸活动范围，运动时间增加至15～20 min/次，确保出院时膝关节活动度达到90°以上；第三阶段为术后2～6周，继续进行上述训练并视病人情况逐步增加运动量，此外增加上下楼梯和脱拐练习，运动时间增加至25～30 min/次。

1.2.2 研究组 在对照组的基础上对病人实施预康复干预。第一阶段：门诊医生开立住院通知单至入院(约2～3周)。(1)由康复护士对入组病人屈曲畸形严重程度、病人耐受状况等进行评定，建立病人的病例资料，发放《预康复手册》；给予运动训练指导、呼吸功能训练、肠内营养粉剂(TD)口服；发放预康复完成日记，指导病人日记的填写方法；建立微信群，进行答疑及质量反馈。(2)运动训练：内容包括有氧运动和无氧运动。有氧运动强度为运动试验中最大心率的70%，最大心率=(220-年龄)×(60～80)%，频率为每周3次。有氧运动：5 min热身过程，形式为体侧运动；30 min靶强度运动，形式为屈膝运动、出拳运动；5 min整理运动，形式为踏步呼吸运动，每周至少3次；无氧运动：每日进行股四头肌静力收缩训练，10次/组，每次坚持10 s，3组/d；屈膝训练10次， 3次/d；被动压直训练15 min/次，3次/d。(3)营养支持：指导病人改变不健康饮食习惯，每日食用水果100 g,鸡胸肉或鱼肉50 g,牛奶250 mL；门诊医生开立肠内营养粉(安素)指导病人于运动前1 h补充250 mL/次，增强运动训练的效果。第二阶段：病人入院至术前(约3～5 d)。(1)强化营养支持：入院后继续给予饮食指导，戒除不良的营养习惯。继续每日补充肠内营养粉(安素)，可作为日常营养补充，也可用于药物、手术或心理方面原因导致的不能正常进食或者营养不良的病人。(2)强化运动训练：入院后继续进行运动训练，在康复护士指导下进行有氧及无氧运动，在病人疼痛评分<3分，不疲劳时进行；病情观察：评估疼痛及全身状况；用药护理：抗凝药及超前镇痛。心理支持：为减轻术前病人焦虑情绪，自病人入院后到术前，在每晚睡前由科室内责任护士为病人播放舒缓的音乐，每次持续10 min，并通过沟通和指导病人同步进行深呼吸训练，协助病人排解焦虑情绪。(3)第三阶段：术后约7 d，方案同对照组。

1.3 观察指标 (1)分别于入院、术前及术后7 d收集2组病人焦虑自评量表评分(SAS)、量表VAS和简易营养评估精法(MNA-sf)量表评分。(2)入院、术前、术后7 d、术后3个月、术后6个月分别采用膝关节活动度(ROM)、徒手肌力检查(MMT)和Muller膝关节稳定性评分对受试者膝关节功能进行评定。(3)入院、术前、术后7 d、术后3个月、6个月分别采用日常活动难度(WOMAC)和生存质量量表(SF-36)对2组受试者远期疗效进行评价。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组受试者性别、年龄、畸形类型以及膝屈曲度数比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组受试者一般资料比较(n=15)

2.2 2组MNA-sf、VAS和SAS评分比较 入院时，2组MNA-sf、VAS和SAS评分比较，差异没有统计学意义(P>0.05)，术前及术后7 d，研究组VAS和SAS评分显著低于对照组(P<0.01)，MNA-sf评分显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组受试者MNA-sf、VAS和SAS评分比较分，n=15)

2.3 2组膝关节功能比较 入院时，2组ROM及Muller膝关节稳定性和MMT评分比较差异没有统计学意义(P>0.05)；术前、术后7 d、术后3个月及术后6个月，研究组ROM、MMT评分和Muller膝关节稳定性评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组关节功能指标比较

2.4 2组远期疗效比较 入院时，2组WOMAC和SF-36评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后7 d、术后3个月及术后6个月，研究组SF-36评分显著高于对照组，WOMAC评分显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组远期疗效比较分，n=15)

3 讨论

目前,通过全膝关节置换术可有效重建膝骨关节炎病人周围软组织的平衡,矫正畸形和恢复膝关节力线，但对于屈曲度>30°的重度病人效果不甚理想[2]。现阶段，随着就诊理念的转变，对老年FCD病人的关注已从术后膝关节功能是否得到有效改善，向术后快速康复和综合提升远期生活质量转变[3]。ERAS旨在缩短住院时间、降低病人术后死亡率和并发症发生率，但如何有效实现ERAS的整体目标仍是临床尚待解决的难点[4]。

本研究结果显示，术前研究组MNA-sf评分显著高于对照组，而SDS和VAS均显著低于对照组，这表明预康复对改善老年FCD病人术前心理、生理储备和营养水平效果显著。预康复中的运动干预以术前的运动疗法为核心，包含耐力和力量训练。其中耐力运动可以提升个体的功能储备[5]；力量训练可增强肌肉骨骼系统，核心肌肉力量的改善有利于加强老年FCD病人对手术的耐受性和缓解术前疼痛[7]。

本研究还动态观察了2组受试者Muller、MMT评分和ROM。结果显示，术前、术后7 d、术后3和6个月，研究组Muller、MMT评分和ROM均显著高于对照组，证实预康复方案对改善老年FCD病人膝关节功能效果显著。老年FCD病人多存在明显的腘绳肌、股四头肌等下肢肌群耐力和肌力下降，不利于关节腔内物质代谢进程和局部血液循环的维持，亦不利于其对手术应激的耐受。而本次研究通过在术前2～3周至术前给予病人适当的有氧和无氧运动训练，结合将肌肉视为有序且相互连接的结构新型肌力训练理论，有效抑制肌肉萎缩、关节挛缩和预防组织黏连，使得老年FCD以较好的肌耐力和关节状态迎接手术。本研究预康复方案在病人入院至手术期间通过为老年FCD病人播放音乐、人文关怀和积极沟通等心理护理方法，在术前有效纠正病人的心理障碍，入院后持续给予营养支持，使病人营养水平足以维持体质量、提供运动所需能量和抑制相关蛋白的合成。结果显示，研究组术后各时间段WOMAC和生存质量评分均显著优于对照组，进一步证实给予重度老年FCD病人预康复干预，有利于加快其膝关节功能恢复，从而促进远期预后的提升。

综上所述，在重度老年FCO病人中开展预康复干预，可改善病人术后营养水平、心理状态和生理储备，有利于术后膝关节功能的快速康复和远期预后的提升。但本研究尚存在未统计术后入组病人并发症情况、样本量过小和观察周期过短的不足，尚需进一步加大样本量加以论证。