“以通为用”刺络放血治疗中重度面瘫34例*

苏瑟琴，庄垂加，陈嘉铭

(1.泉州市中医院针灸科，福建 泉州 362000； 2.福建中医药大学，福建 福州 350108)

随着经济社会的迅速发展，生活压力日益增大，亚健康人群逐年增加，周围性面瘫已成为现代社会一种多发病，任何年龄和性别均可发生。它是由于局部炎症引起的面部神经功能障碍而导致的神经所支配肌肉的痉挛瘫痪，会引起患侧口眼歪斜，眼闭合不全，蹙额、鼓腮动作无法完成，饮水或刷牙时漏水，吃饭时食物易滞留于患侧口腔，可出现患侧眼睑下垂、面部僵硬麻木感、耳鸣、耳后疼痛等一系列症状。部分患者由于贻误了最佳诊疗时机或面神经损害严重甚至出现面肌无力和挛缩、面部联带运动、鳄鱼泪综合征等后遗症状，使患者心理产生困扰的同时严重影响其生活质量。周围性面瘫作为临床的常见病，虽然大部分可通过针刺、刮痧等常规治疗基本治愈，但仍有患者迁延不愈，发展为中重度面瘫。因其难治性和复杂性，目前临床尚无统一有效的治愈方法。在泉州市中医院苏稼夫教授“以通为用”的理论指导下，于面部特定穴位行针刺治疗并配合刺络放血疗法对中重度面瘫有显著的治疗作用。2020年7月—2021年1月，笔者采用“以通为用”刺络放血治疗中重度面瘫34例，总结报道如下。

1 一般资料

选择泉州市中医院针灸科收治的中重度面瘫患者68例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，男19例，女15例；年龄平均(41.06±8.63)岁；病程平均(1.97±0.13) d。对照组34例，男21例，女13例；年龄平均(42.44±11.01)岁；病程平均(2.08±0.12)d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中医循证临床实践指南：针灸》[1]中的相关诊断标准。①本病起病前常有吹风、受凉等病史；部分患者伴耳后疼痛，面部感觉减退、轻微麻木等前驱症状。②大多起病急，发作迅速，常于晨起时突然出现面部单侧肌肉板滞僵硬，有麻木感，嘴角歪斜或下垂，鼻唇沟、额纹变浅或消失，患眼闭合不全，迎风流泪，皱眉、蹙额、鼓腮露齿等动作多不能完成；部分患者舌前 2/3部位味觉障碍或消失，甚至有突发听力下降、耳鸣等症状。

发病后1周内为急性期(含第7天)，发病后1～3周为亚急性期，发病后>3周～6个月为恢复期，发病后6个月以上为后遗症期。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准者；②首次发病3 d内并仅伴一侧面肌麻痹者；③年龄20～50 岁；④发病后3 d内未进行除本研究项目之外其他的临床治疗且病未痊愈者；⑤根据面神经功能分级量表(HBGS)评级为Ⅳ～Ⅴ级的中重度周围性面瘫者；⑥了解并自愿参与本研究项目并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①由其他原因引起的面瘫，如脑卒中、脑外伤、带状-疱疹病毒、肿瘤等；②患有循环、消化，以及其他系统严重疾病者；③患有凝血功能障碍、传染性疾病等不适合刺络放血治疗者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤正在服用药物及准备进行手术治疗，或同时参与其他研究项目者；⑥亨特综合征、眼泪及唾液分泌异常者。

4 治疗方法

对照组给予常规针刺治疗，主穴：患侧阳白、攒竹、丝竹空、四白、迎香、翳风、牵正、合谷、口禾髎、夹承浆[3]。操作方法：患者取仰卧位，针刺前以750 mL/L医用乙醇于选取穴位局部的皮肤表面进行消毒，采用直径为0.22 mm、长度为25 mm和直径为0.25 mm、长度为40 mm(1.5寸)的一次性毫针(由马鞍山邦德医疗器械有限公司生产，皖食药监械生产许20170001号)于眼周穴位平刺0.1～0.5寸，面部诸穴斜刺或直刺0.5寸，合谷、翳风、牵正穴直刺1.0寸，以上穴位采用平补平泻法，留针25～30 min。留针期间，配合TDP和红外线治疗。治疗组在对照组治疗基础上给予“以通为用”刺络放血法治疗，主穴：患侧颊车、颧髎。操作方法：针刺治疗后，患者仍保持仰卧位，常规消毒颊车、颧髎穴皮肤，用三棱针以腕部的力量快速在穴位上进行环形点刺，让血顺势而流出(若有瘀血尽量让其全部流出)。在血液凝固前，以5号气罐迅速吸拔点刺放血部位，出血量以10～15 mL为佳。留罐5～8 min后起罐，以医用碘伏于局部进行消毒，并保持刺络放血部位透气、干燥以防感染。

对照组每天治疗1次，5 d为1个疗程，2个疗程之间休息2 d，共治疗5个疗程。治疗组每5天治疗1次，为1个疗程，共治疗5个疗程。两组均治疗5个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

采用Aloka Prosound F75彩色多普勒超声诊断仪(由广州日立医疗有限公司生产，型号 UST-567)观察面部血流动力学改变，包括阻力指数(RI)、舒张末期(EDV)及收缩期峰值(PSV)的血流速度。检测由同一医师进行，于治疗前(首次治疗日)和治疗后(治疗结束日)对每个患者均进行2次血流动力学检测。方法：室温维持在25 ℃左右，受试者去枕卧位，头部转向健侧，充分暴露患侧颈部，医师将示指和中指放置于被检者面动脉搏动处即咬肌的前缘与下颌骨的下缘交界处，沿着面动脉的走形缓慢移动探头，在颧肌处测量受试者的鼻外侧动脉。记录面动脉和鼻外侧动脉的血流动力学指标，用同样的方法检测对侧的RI、PSV、EDV值。两侧均检测3次后记录数值，后计算取得平均值。

6 结 果

6.1 两组治疗前后面动脉PSV、EDV、RI对比

与同组患侧治疗前对比，两组治疗后患侧的面动脉PSV、EDV、RI对比均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组患侧治疗后对比，治疗组治疗后患侧的面动脉PSV、EDV、RI明显改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组中重度面瘫患者治疗前后面动脉PSV、EDV、RI对比

6.2 两组治疗前后鼻外侧PSV、EDV、RI对比

与同组患侧治疗前对比，两组治疗后患侧的鼻外侧动脉PSV、EDV、RI均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组患侧治疗后对比，治疗组治疗后患侧的鼻外侧动脉EDV、RI明显改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组中重度面瘫患者治疗前后鼻外侧动脉PSV、EDV、RI对比

7 讨 论

大部分周围性面瘫在常规治疗后可治愈，但仍有部分迁延不愈，出现面肌痉挛、麻木僵硬，甚至鳄鱼泪综合征等后遗症[4]。这些患者由于面部神经功能损伤严重，出现额纹变浅或消失，眼裂变大(露白多>5 mm，甚至>10 mm)，上眼睑下垂，鼻唇沟变浅，嘴角向健侧歪斜，喝水或刷牙时出现漏水，进食食物易滞留患侧，不能鼓腮露齿等面部肌肉无力症状。“病藏于内，症形于外”，若病久后正气亏虚，复因外邪袭络，局部经脉阻滞不通，面部筋脉润泽不足，故见中重度面瘫患者症状迁延不愈，出现面肌倒错，联代运动等后遗症[5-6]。

苏稼夫教授认为：疾病的发病机制主要以气机升降失常、脏腑功能失调而导致的“不通”为主，放血疗法可驱邪外出，促进血行气通、经络通畅调达。“以通为用”的理论主要追溯于《黄帝内经》。在中医学古籍经典的理论基础上，他潜心研究刺血拔罐疗法，特别推崇张子和对于刺络放血的见解[7]，主张“宛陈则除之”“以通为用”，认为刺络放血有泻火解表、通瘀散结、疏经通络、调节气血的功效。在刺络放血的基础上应用拔罐的负压原理，使局部瘀血尽出，邪气尽除，达到邪去正安的目的。中重度面瘫多由于病久或病邪深入腠理、肌肉，致面部经气络脉瘀堵，血行不畅，常规针刺治疗因刺激量不足往往效果不佳，因此可在其基础上选取面部特定穴位行刺络放血疗法。颧髎穴属手太阳小肠经，在《千金要方》中别名兑骨，出自《针灸甲乙经》[8]，是手太阳、手少阳之会[9]，两经循行于头面部，并贯于口、咽、颊、齿等部位。“口僻；颧帘，龈交，下关主之。”“热多则筋弛骨消。”因此，颧髎穴行刺血疗法可以疏通少阳、太阳经络，泻火活血而养筋。颧髎穴可疏通利导两经经气，不仅有治疗面部局部病症的作用，还对经络循行通过的邻近部位的病症有远端治疗作用[10]。从西医解剖学来看，颧髎穴位于目外眦直下、颧骨下缘凹陷处，是咬肌的起始部位，其下主要分布颧肌、咬肌和颞肌，此处有面横动脉和静脉的分支，包含颊动脉、上唇动脉、上颌静脉、上唇静脉等；同时，还有眶下神经、面神经颧支分布，深层有下颌神经分布。这里的循行分布交错，负责面部神经血管的主要血供[11]。颊车穴属于足阳明胃经，位于下颌角前上方约一横指，当咬肌隆起时按之凹陷处取之。《灵枢·经脉》载：“胃足阳明之脉， 起于鼻之……出大迎， 循颊车。”根据以上循行规律，该经为多气多血之经。颊车穴位于面下部，将后天水谷精微输注头面部，濡养面部经筋，化瘀散结，从而使面部气血调和、阴阳平衡[12]。因此，颧髎穴、颊车穴施予刺络、拔罐放血疗法从西医学角度来讲，可以减轻面部神经卡压症状，消除组织炎症水肿；从中医学角度来讲，可以驱邪外出、通气活血、舒筋通络，使瘀血去、新血生，气血调达后上行头面经络，濡养经筋络脉。

另外，随着现代彩色多普勒超声显像技术的不断进步与发展，其在反映中医学藏象理论中的脏腑结构和功能方面发挥着关键的作用[13]。查阅相关文献发现：目前，通过面动脉彩超观察刺络放血引起的面部取穴区域动脉及其分支的血流动力学信息的相关研究较少。因此，笔者采用面部彩色多普勒检测治疗前后患侧面部动脉的血流动力学改变情况，定量分析其治疗前后参数的变化，从而量化指标，直观有效地反映了刺络放血疗法的临床疗效，为观察病情改善提供了有效手段。研究发现：通过针刺和刺络放血刺激患侧面部后会引起其局部组织的炎性反应，周边分布的面动脉和分支的血管通过广泛的吻合支聚集于刺激部位周边的血管床内，进而使面动脉及分支血管血流量增加，肌肉活性明显增强，刺激面神经支配的肌纤维收缩[14]，促进局部组织新陈代谢，减轻患侧面部神经卡压炎症，并修复受损神经，从而达到纠正面瘫的作用。本研究显示：经过5个疗程的治疗，对照组和治疗组的收缩期、舒张期血流速度和阻力指数对比，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。说明在颧髎、颊车穴行刺络放血疗法能有效改善中重度面瘫患者的患侧面部血供情况，促进面部神经损伤的恢复。此为该法用于中重度面瘫的治疗提供了客观的理论基础和疗效依据。

本研究旨在运用现代超声技术量化指标直观反映以苏稼夫教授“以通为用”为理论基础的传统中医外治法——刺络放血运用于中重度周围性面瘫的临床疗效，为该病治疗方法的多样性提供可靠的理论依据，并为进一步的研究奠定基础。