CPIS评分对呼吸机相关性肺炎预后评价的ROC曲线研究

滕玲,张传红

(南京市浦口区中医院 呼吸科，江苏 南京 211800)

呼吸机相关性肺炎(VAP) 是比较常见的一种医院感染，临床通常将机械通气后4 d 内发生的肺炎定义成早期VAP，将机械通气5 d 后发生的肺炎定义成迟发性VAP。研究表明[1]VAP 是延长患者住院时间、机械通气失败、死亡的重要因素。VAP 的病原体以革兰阴性杆菌为主，且不同地域、不同医院、不同受试者的感染途径、抗生素应用情况存在差异[2]。有研究指出[3]，在ICU 患者中，约20% ～55% 的病例出现VAP，且其发生率与患者机械通气时间存在密切关联。临床肺部感染评分(CPIS) 可结合微生物感染程度、影像学、临床表现等对VAP 患者病情进行综合评估，对抗菌药物疗效有预测作用[4]。临床认为[5]，经抗生素干预后，若CPIS 评分降低，则视为有效，提示病情缓解。本次研究旨在探讨CPIS 评分对VAP 预后的评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入南京市浦口区中医院2016年9月至2019年9月收治的VAP 患者80例，均行有创机械通气。所有患者入院后于VAP 确诊第1 d、第5 d、转出前行CPIS评分。其中男42例，女38例，年龄42 ～79 岁，平均(62.39±9.75) 岁；基础病因：重症感染39例，颅脑外伤10例，脑出血12例，心源性疾病19例；通气体位：半卧位12例，平卧位68例；机械通气时间：＜3 d 者22例，3 ～7 d 者45例，＞7 d 者13例；ICU 住 院 时间：＜7 d 者31例，≥7 d 者49例；抗菌药物应用种类：二联52例，三联28例；抗菌药物应用时间：≤7 d 者48例，＞7 d 者32例；气管切开：有11例，无69例；气管插管次数：≤2 次63例，＞2 次17例；口咽部细菌定植：非正常菌群31例，正常菌群49例。研究方案获得伦理委员会批准。

1.2 VAP 诊断标准

临床诊断[6]：(1) 机械通气时间超过48 h，在撤机拔管48 h 后发生肺部感染；(2) 经肺部胸片检查，提示肺部存在炎性病变，或有浸润阴影；(3) 肺部存在实变体征，能闻及湿啰音，且满足下列一项条件：①白细胞计数＞10.0×109/L；②体温超过37.5℃，且呼吸道内脓性分泌物生成量增加；③发病后采集支气管内分泌物，可分离出新病原菌；(4) 将肺不张、肺肿瘤、肺结核等排出。(5) 病原学诊断：呼吸道内脓性分泌物量增加，支气管分泌物内检出新病原菌，常规对气管内分泌物进行定性培养，连续2 次检出同一致病菌。

1.3 入组标准

纳入标准：行有创机械通气；辅助通气时间至少达48 h；机械通气前无肺部感染；VAP 诊断明确；知情同意。

排除标准：机械通气过程中出现肺部以外感染；恶性肿瘤；原发感染；认知、意识障碍；外科大手术。

1.4 方法

1.4.1 临床资料收集

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、通气体位、机械通气时间、ICU 住院时间、抗菌药物应用种类、抗菌药物应用时间、气管切开、气管插管次数、口咽部细菌定植、基础病因。所有患者均于VAP 确诊第1 d 行CPIS 评分，分析CPIS 评分与患者临床特征的关系。

1.4.2 分组方法

根据患者住院期间的预后情况，分成死亡组、生存组，比较两组CPIS 评分。

1.5 CPIS 评分标准

该评分系统最高分值为12 分，CPIS 评分低于6分，提示可停止使用抗生素。(1)X 线胸片：浸润影呈融合片状计2 分，呈斑片状计1 分，无浸润阴影计0 分；(2)白细胞计数：( ＜4 或＞17)×109/L 计2分，(11 ～17)×109/L 计1 分，(4 ～10)×109/L 计0分；(3) 氧合交换指数：＞33 kPa 计0 分，≤33 kPa 计2 分；(4)气管分泌物：24 h 内吸出大量脓性痰液计2 分，24 h 内吸出中至大量非脓性分泌物计1 分，24 h 吸出少量分泌物或无分泌物计0 分；(5)体温：12 h 均值＜36℃或＞39℃计2 分，38℃～39℃计1 分，36℃～38℃计0 分。针对气管吸取物进行培养，或常规行痰培养，2 次连续培养到同种细菌计2 分，可见致病菌生长计1 分，未见致病菌生长计0 分[7]。

1.6 统计学方法

经SPSS 22.0 软件分析数据资料，计数资料表示为n(%)，行χ2检验，计量资料表示为±s，两两比较行t检验，单次测量数据行单次测量方差分析。绘制ROC 曲线分析VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分对VAP 的预测价值。经Pearson 线性相关分析VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分与临床特征间的相关性。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者住院期间预后情况分析

在80例VAP患者中， 有15(18.75%)例死亡，65(81.25%)例存活，分别纳入死亡组、存活组。

2.2 不同临床特征患者的VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分 比较

机械通气时间≥3 d、ICU 住院时间≥7 d、气管插管＞2 次、口咽部细菌定植患者的CPIS 评分显著高于机械通气＜3 d、ICU 住院＜7 d、气管插管≤2 次、口咽部非正常菌群定植的患者(P＜0.05)。见表1。

表1 不同临床特征患者的VAP确诊第1 d的CPIS评分比较(± s )

注：机械通气时间与＜3 d 比较，①P ＜0.05；与3 ～7 d 比较，②P ＜0.05。

临床特征 例数 CPIS 评分/分 t/F P性别男42 6.93±2.21 0.664 0.509女38 6.61±2.09年龄/岁≥65 35 6.82±1.86 0.861 0.392＜65 45 6.44±2.03通气体位半卧位 12 6.64±2.31 0.902 0.458平卧位 68 6.59±2.24机械通气时间/d＜3 22 5.13±1.06 13.490 ＜0.001 3 ～7 45 6.29±1.43①＞7 13 7.43±1.12①②ICU 住院时间/d＜7 31 5.83±1.27 4.890 ＜0.001≥7 49 7.09±1.02抗菌药物应用种类二联 52 6.32±2.01 0.171 0.865三联 28 6.24±1.96抗菌药物应用时间/d≤7 48 6.93±1.67 0.135 0.893＞7 32 6.88±1.56气管切开有11 7.13±1.02 0.610 0.544无69 7.39±1.35气管插管次数/次≤2 63 5.22±1.68 4.269 ＜0.001＞2 17 7.06±1.09口咽部细菌定植非正常菌群 31 7.12±1.16 3.942 ＜0.001正常菌群 49 5.68±1.87基础病因重症感染 39 6.99±2.07 0.030 0.993颅脑外伤 10 6.82±1.96脑出血 12 7.01±1.48心源性疾病 19 7.02±1.34

2.3 两组VAP 确诊第1 d、第5 d、转出前CPIS 评分 比较

存活组VAP 确诊第1 d、第5 d、转出前CPIS 评分均显著低于死亡组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组VAP确诊第1 d、第5 d、转出前CPIS评分比较(± s )单位：分

表2 两组VAP确诊第1 d、第5 d、转出前CPIS评分比较(± s )单位：分

注：与VAP 确诊第1 d 比较，①P ＜0.05；与VAP 确诊第5 d 比较，②P ＜0.05。

组别 n CPIS 评分VAP 确诊第1 d VAP 确诊第5 d 转出前存活组 65 5.19±1.34 4.11±0.42① 3.13±0.52①②死亡组 15 7.62±1.01 7.05±1.37 7.35±1.64 t 6.591 14.789 17.551 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分对VAP 患者的预后预测分析

CPIS 评分评价VAP 患者预后的曲线下面积(AUC) 为0.719( 标 准 误=0.072，P=0.003，95%CI=0.578 ～0.861)，最佳界值为6.610 分，敏感度为70.00%，特异度为56.70%。ROC 曲线见图1。

图1 VAP 确诊第1d 的CPIS 评分预测VAP 患者预后的ROC 曲线

2.5 VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分与临床特征的相关性 分析

根据表1 提示，机械通气及ICU 住院时间、气管插管次数、口咽部细菌定植不同的患者CPIS 评分存在差异(P＜0.05)，因此，此处仅分析CPIS 评分与上述四者间的相关性。结果显示，CPIS 评分与机械通气时间、ICU 住院时间、气管插管次数、口咽部菌群定植呈正相关(P＜0.05)。见表3。

3 讨 论

VAP 在有创机械通气者中发生率较高，既往临床采取了一系列措施控制VAP 风险，如调整通气方式、调整床位等，但均未能取得理想效果[8-9]。针对病情严重的患者而言，往往需要行气管切开或气管插管，在气管切开、气管插管过程中，因外界带入微生物可能定植于口咽部，细菌经体位引流、吸痰等操作达下呼吸道，可引起VAP[10]。此外，在机械通气时，湿化积水对病原菌生长有促进作用，这也是导致VAP 发生的原因之一。

VAP 对机械通气者的影响非常大，是导致患者死亡的重要原因。本次结果显示，在80例患者中，有15例死亡，死亡率达18.75%。通过分析不同临床特征患者VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分，提示其评分与机械通气时间、ICU 住院时间、气管插管次数、口咽部细菌定植存在关联。CPIS 评分被认为对抗生素应用原则具有指导意义[11]。有研究指出，VAP 患者经治疗后，若CPIS 评分明显下降，则提示治疗有效[12]。该评分系统从多个角度对患者病情进行评估，包括气道分泌物、体温、氧合指数等内容，适用于肺部危重症患者病情的评价[13]。本次结果显示，机械通气与ICU 住院时间越长，气管插管次数越多，且伴有口咽部细菌定植的患者CPIS 评分越高，可能是因这类患者肺炎感染较重所致。

本次结果显示，与存活者相比，死亡者VAP 确诊第1 d、第5 d、转出前的CPIS 评分更高，进一步提示CPIS 评分与患者预后密切相关。通过绘制ROC 曲线，发现VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分对VAP 患者预后有一定评估价值，AUC 为0.719，且确定了最佳界值，当CPIS 评分＞6.610 分时，患者死亡风险更高。有研究人员以6 分为界，提示CPIS 评分＞6 分的VAP 患者死亡率更高[14]。另有研究认为，VAP 感染程度越重，则CPIS 评分越高，且该评分能对无创通气疗效进行预测，并能监测抗菌药物使用是否合理，可控制VAP 死亡风险[15]。然而，也有研究提示，CPIS 评分仅为综合评价指标，尤其痰液量的评价存在主观性，可能导致特异度、敏感度相差过大，必要情况下可结合血清C 反应蛋白、降钙素原等常规指标予以综合评价[16]。本次研究提示，CPIS 评分与机械通气时间、ICU 住院时间、气管插管次数、口咽部菌群定植有相关性。因此，临床医师针对VAP 患者进行治疗时，要根据患者病情，采取针对性策略予以干预。

综上所述，VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分可作为评估VAP 患者预后的重要指标，值得注意的是，其评分可能受机械通气时间、ICU 住院时间、气管插管次数、口咽部细菌定植的影响，临床需引起重视。本次研究局限性在于仅选取80例病例，且单纯利用VAP 确诊第1 d 的CPIS 评分对预后进行判断，特异度较低，未来将增加样本量与观察指标予以分析。