正骨手法联合针刀松解腰方肌治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察＊

鄢卫平，张立强

（1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是腰腿痛疾病的常见原因且逐年呈上升趋势[1]。腰方肌肌肉纤维长度与横切面积比值中的实验得出在腰椎稳定方面担任力量型肌肉，腰方肌的动态平衡对于稳定腰椎的静态平衡、腰椎正常的排列至关重要[2]。由于腰方肌的功能失调常会导致腰椎横突两侧牵拉力学功能失调，从而脊柱正常序列紊乱，椎间盘两侧由于力学不稳而加速退变，从而一起一系列腰椎间盘突出症的临床症状。本文就正骨手法联合针刀松解腰方肌对90 例LDH 患者治疗的临床疗效进行评价，进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般情况

病例均为甘肃省中医院脊柱骨四科2019 年3月-12 月住院病人，共90 例确诊为LDH 非手术患者，男48 人，女42 人，年龄30～65 岁。

1.2 诊断标准

患者均符合谷编著《腰椎间盘突出症》的诊断标准。症状：腰背痛，出现单侧或双侧下肢放射痛；体征：下肢疼痛、麻木、肌力减弱、感觉减弱、肌肉萎缩。上述任2 种符合即可；专科检查：直腿抬高实验阳性、加强阳性。影像：X 线、CT、MRI 与LDH 相符。

1.3 纳入标准

与诊断标准相合；区间年龄30～60 岁；无手术指佂；排除其他腰椎疾病；同意治疗方案，签署知情同意书。

1.4 排除标准

不符上述诊断和纳入标准者；患有其他严重心、肺疾患影响治疗效果者；有不良反应或自行退出实验者。

2 方法

2.1 分组方法

通过随机数字表随机分为3 组：①正骨手法联合针刀组（实验组）30 例；②正骨手法组（对照组）30例；③针刀组（对照组）30 例；三组患者性别、年龄、病程治疗前比较，均无统计意义（P＜0.05）。见（表1）。

表1 一般情况比较

2.2 治疗方法

2.2.1 正骨手法组

①运用中医揉法并以大小鱼际为着力点主要推拿患者腰方肌痉挛僵硬一侧同时辅以对侧腰方肌的按摩松解，操作时间大约20min；②采用脊柱斜掰手法（以左侧卧位为例）嘱患者面向术者侧卧，左腿在下伸直，右腿搭于左腿上并屈曲，右手放于头后。医师一手扶患者右肩，一手扶患者右髋关节，两手相对轻轻摇动，同时嘱咐患者放松，此时常常会听到腰部小关节的弹响声，待患者腰部放松后，医师两手相对发力，将患者右肩推向背侧，同时将患者右髋推向腹侧，常常可以听到弹响声。让患者换右侧卧位，同法再扳一次。

2.2.2 针刀组

①体位：俯卧位；②定位：定点：第一次在背侧距腰椎腰1、腰2 横突（棘突旁开2cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围) 的压痛点，第5 腰椎横突（棘突旁开2cm）与两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围)的压痛点，坐骨神经通路压痛点2～3 点；第二次在背侧距腰椎腰3、腰4 横突（棘突旁开2cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围)的压痛点，第5 腰椎横突（棘突旁开2cm）与两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围)的压痛点，坐骨神经通路压痛点2～3 点；第三次 腰1、腰2、腰3、腰4 横突（棘突旁开2～4cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围及第5 腰椎横突与髂嵴内侧缘范围内选取6～8 个阳性点(依局部压痛、肌紧张、皮下硬结条索状等阳性反应确定)，坐骨神经通路压痛点2～3 点；③操作：患者俯卧于床上，(a)腰椎横突（棘突旁2cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围)压痛点：在浅筋膜层面纵行切割3～5 次，然后向下约25～40mm，进针于深部病变组织纵行切割2～3 次，出针刀；（b）第5 腰椎横突（棘突旁2cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围(腰方肌体表投影范围)压痛点：分别采用直刺、向上下各45°斜刺10～20mm，纵行疏通切割2～3 次，出针刀；(c) 坐骨神经通路放射区域压痛点：刺入20～55mm 到达深层疼痛部位，行纵行切割疏通3～4 次，出针刀.术后处理：治疗结束后，棉签按压针孔数秒，碘伏消毒，治疗点贴医用输液贴，预防感染。

2.2.3 正骨手法联合针刀组

操作步骤、术后处理同正骨手法组联合针刀组。操作顺序先是正骨手法后联合针刀治疗。

治疗疗程：上述3 组每组均相隔3d 治疗1次，治疗1 次结束为1 疗程，总共治疗3 个疗程。疗程结束后、疗程后随访1 周对患者进行疗效评估。

2.3 观察指标

疗程后以及治疗后1 周记录患者疼痛评价（VAS 评分）分值越低疼痛缓解越明显、腰功能评价（JOA 评分）分值越高功能改善越明显、临床疗效评价进行统计分析，以观测三组患者在不同治疗方法治疗后的临床效果。

疗效指标：根据《中医病症诊断疗效标准》[3]治愈。疗程结束随访1 周后，腰背部及下肢疼痛等不适症状全部消失且直腿抬高角度大于70°，能正常工作。

显效：疗程结束随访1 周后，腰背部及下肢痛觉等不适症状基本消失且下肢抬高角度介于50～70°，正常工作基本不受影响。

有效：疗程结束随访1 周后，患者部分症状缓解，腰部及下肢活动轻微受限，直腿抬高角度介于30～50°，可从事轻体力活动。

无效：疗程结束随访1 周后，疼痛等症状无任何改善，直腿抬高角度小于30°，无法工作。

2.4 统计分析

用SPSS22.0 对实验数据进行统计分析。性别比较应用卡方检验，计量资料的计算采用均数±标准差（）表示,每组之间数据比较应用方差齐性F 检验，组内数据进行两两比较。计数资料中表示患者治疗效果的数据采用秩和检验。P＜0.05 时表示各数据差异存在统计学意义。

3 结果

3.1 VAS 评分

经治疗后三组疗效均有所改善，治疗后、治疗后1 周，三组VAS 评分P 均小于0.05，差异明。每两组之间进行比较，正骨手法组和针刀组之间VAS 评分相比P=0.535＞0.05 无统计学意义。正骨手法联合针刀组相比正骨手法组和针刀组P 值分别为P=0.025、P=0.002 均小于0.05，具有显著差异，且正骨手法联合针刀组VAS 评分均值低于正骨手法组和针刀组，说明正骨手法联合针刀组疼痛缓解明显。见表2。

表2 VAS 疼痛评分比较

3.2 JOA 评分

经治疗后三组疗效均有所改善，治疗后、治疗后1 周，三组JOA 评分P 均小于0.05，差异明。每两组之间进行比较，正骨手法组和针刀组之间JOA 评分相比P=0.152＞0.05 差异无统计学意义。正骨手法联合针刀组相比正骨手法组和针刀组P 值分别为P=0.00、P=0.00 均小于0.05，具有显著差异，且正骨手法联合针刀组JOA 评分均值高于正骨手法组和针刀组，说明正骨手法联合针刀组功能改善明显。见表3。

表3 三组JOA 功能评分比较

3.3 疗效比较

运用秩和检验，三组之间疗效比较疗效P=0.012＜0.05，三组疗效存在明显差异。三组之间每两组之间疗效比较正骨手法组和针刀组之间疗效相比P=0.678＞0.05 疗效无差异性。正骨手法联合针刀组相比正骨手法组和针刀组P 值分别为P=0.019、P=0.07 均小于0.05，具有显著差异，且正骨手法联合针刀组有效率高于正骨手法组和针刀组，说明正骨手法联合针刀组疗效更佳。见表4。

表4 疗效比较

4 讨论

1）LDH 为骨科中比较常见的腰腿部疾患，腰椎间盘突出症的发生在腰椎退变等内因的前提下再在外伤、劳损等外因致使椎间盘载荷的作用下加速椎间盘的病变致使腰椎间盘突出的发生并引起一系列的症状[4]。

2）腰方肌属于宽厚型扁肌，在腰方肌肌肉纤维长度与横切面积比值中的实验得出在腰椎稳定方面担任力量型肌肉。腰方肌的腰方肌腰痛的发生多与腰方肌有关。腰方肌的动态平衡对于稳定腰椎的静态平衡、腰椎正常的排列至关重要。由于腰方肌的功能失调常会导致腰椎横突两侧牵拉力学功能失调，从而脊柱正常序列紊乱，椎间盘两侧由于力学不稳而加速退变，从而一起一系列腰椎间盘突出症的临床症状。

3）正骨手法是我国古代医学领域中，独具特色的医治法之一。其主要是通过手法具体的点、按、揉、推、扳等操作，通过对人体局部部位的机械性刺激从而起到治疗作用[5]。针刀隶属古代九针之一，形似针，实为刀[6]。针刀既具有针的全身作用，疏通经络、调和气血、传递信息等；又具有刀的局部效应，切割剥离黏连、松解减压等；同时具有针和刀的综合效应，通过刀的切开和针的疏通解除对血管及神经根的压迫，重建软组织动态平衡和腰椎静力平衡，破坏疾病病理框架达到治疗目的[7]。

4）对于非手术治疗的LDH 患者，正骨手法结针刀松解腰方肌治疗LDH，两种方法相互搭配的“鸡尾酒疗法”是一种临床治疗常态更是医学探索的目标之一，不同治疗法相互搭配，两者之间相互扬长避短，有利于减少并发症，获得更好的临床疗效，已在临床广泛应用，值得各级医院普遍推广。