内镜逆行胰胆管造影在急性胆源性胰腺炎合并胆管微结石治疗中的应用

王翔，张明，杨玉龙，张锎

（1.山东省立第三医院 肝胆外科，山东 济南 250031；2.同济大学附属东方医院 胆石病中心，上海 200120）

急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）系指由胆道疾病诱发的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占我国AP发病总数的35%～60%，病死率高达15%～20%[1-2]。胆系结石是引发AP的重要因素，其中胆系微结石（直径＜5 mm）是重要诱因[3-4]。EUS在诊断胆管微结石中具有重要意义。结石引发的胰管流出道梗阻，胆汁过早激活胰酶，引起ABP[5]。内镜治疗可以解除末端梗阻，使胆汁胰液分别流出，降低胰管压力，促进胆泥的流出。山东省立第三医院对ABP合并胆管微结石患者行ERCP治疗，本研究对ERCP治疗的有效性及安全性进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对我院肝胆外科2016 年1 月至2019年2 月收治的21例ABP合并胆管微结石患者的临床资料进行回顾性分析。其中男13例，女8例；年龄48～83岁，平均（61.7±10.9）岁。

1.2 ABP的诊断标准

在诊断AP基础上证实胆总管结石或符合以下至少1项指标[5]：（1）胆总管直径大约7 mm或者胆总管直径增加＞4 mm；（2）血清胆红素＞41 μmol/L；（3）血清碱性磷酸酶和丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍以上。

1.3 病例的纳入及排除标准

纳入标准：（1）影像学检查提示急性胰腺炎；（2）典型临床表现（上腹部疼痛不适、恶心、呕吐等）伴血或尿淀粉酶升高≥正常值3倍及以上；（3）EUS检查提示胆管微结石；（4）胰腺炎发病时间24～48 h内；（5）合并胆管炎或胆道梗阻。排除标准：（1）胆总管末端成型结石（非胆管泥沙样结石）；（2）胆囊多发结石；（3）慢性胰腺炎；（4）胆胰合流异常；（5）肝胆胰肿瘤。

1.4 治疗方法

术前常规应用吲哚美辛栓、丁溴东莨菪碱，手术于ERCP中心静脉麻醉下进行。首先行EUS检查，发现胆管微结石的患者且合并内镜治疗指征的患者更换十二指肠镜，十二指肠镜检查并记录十二指肠乳头类型、长度，有无乳头旁憩室、乳头炎、乳头萎缩、乳头肿瘤、乳头狭窄等情况，选择性胆管插管抽取10 mL胆汁送胆汁培养+药敏、胆汁淀粉酶，插管成功后直接切开；插管困难者行预切开或者针刀开窗后切开，用电凝混合电流逐步切开，共同通道较长者行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），缩短共同通道，合并胰管狭窄行胰管括约肌切开（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），合并胰管胆管末端共同狭窄者行内镜下胰胆分流术（endoscopic pancreaticobiliary separation，EPBS），乳头括约肌接近或达到胰胆管括约肌汇合部，切口呈“哆开”，内镜下括约肌切开术后造影剂均能顺利排空，胆汁流出通畅。根据术中具体情况行球囊、网篮取石，清理胆道，放置胆道支架、胰管支架、鼻胆管。术后常规应用抑酸、抑酶药物、合理应用抗生素。术后抽取血常规、肝功能、淀粉酶、炎症指标及鼻胆管胆汁淀粉酶送检（均为术后48 h 内获得）。术后第3 至7 天行影像学检查观察胰腺炎恢复情况。出院后定期进行电话或门诊随访。

1.5 检验指标

白细胞（WBC，正常范围3.5～9.5×109/L），谷草转氨酶（AST，正常范围：13～35 U/L），谷丙转氨酶（ALT，正常范围：7～40 U/L），碱性磷酸酶（ALP，正常范围：35～135 U/L），总胆红素（TBIL，正常范围：5.1～28 μmol/L），直接胆红素（DBIL，正常范围：0～6.8 μmol/L），间接胆红素（IBIL，正常范围：3.4～21.2 μmol/L），血清淀粉酶（AMY，正常范围30～140 U/L），血清脂肪酶（LPS，正常范围：1～ 54 U/L），C反应蛋白（CRP，正常范围：0～8 mg/L），降钙素原（PCT，正常范围：0～0.5 ng/mL），胆汁淀粉酶（测量方法同血淀粉酶）。

1.6 统计学分析

2 结果

21例均顺利进行内镜操作，十二指肠镜检查发现乳头憩室9例（憩室旁6例，憩室边缘1例，憩室内2 例），乳头过长（壁外乳头长度≥1 cm）7 例，乳头狭窄5 例，乳头萎缩3 例，乳头炎4 例。20 例常规插管造影成功，1 例行预切开插管成功。10 例行EST，5例行EPS，4例行EPBS，其中经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）18例，内镜下乳头球囊扩张术（endoscopicduodenal papillal dilatation，EPBD）17 例，内镜下胰管支架引流术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）15例，经内镜胆道内支架放置术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）3例。

术后谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、胆汁淀粉酶较术前明显降低，具有统计学差异（P＜0.05），详见表1。术后未发生胰腺炎加重、出血或消化道肠穿孔等操作相关并发症。术后复查腹部CT及或腹部超声，胰腺炎渗出减少。胆管支架及胰管支架不能自行脱落者术后3个月拔除。随访1～3年，无胆源性胰腺炎及胆总管结石的复发。

表1 术前术后实验室指标对比（n=21）

3 讨论

ABP的发病原因为胆石症、硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、胆道肿瘤和壶腹部肿瘤、先天性胰胆管汇合异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中最常见的病因为胆石症，而胆石症最主要的是胆管微结石[5-7]。目前，对于ABP确切的发病机制尚无定论。有学者提出“胆汁反流”学说及“胆胰共同通道”学说[8-9]，认为胆石可嵌顿在Vater壶腹部，或者胆系小结石反复刺激壶腹部，由于存在“胆道微结石”，胆管中的胆泥、胆固醇单水结晶、胆红素钙颗粒和碳酸钙颗粒，由于其直径太小，临床常规影像学检查常难以发现，或者影像学检查仅仅提示胆汁淤积或者胆囊泥样结石，无创检查中仅可通过EUS检出这些胆系微小结石。胆泥反复刺激壶腹部，从而导致壶腹部水肿同时伴有Oddi括约肌痉挛，造成胆汁反流入胰管并诱发ABP发生。此外，胆道系统的感染对胰腺炎的反复发作也起到重要作用[10]，正常胰腺上皮分泌一种黏多糖的黏液，覆盖于胰管黏膜表面形成一个保护性屏障。正常胆汁和无活性的胰蛋白酶不能破坏此黏膜屏障，而感染的胆汁因含有β-葡萄糖醛酸酶，可分解黏多糖而破坏黏液屏障。目前一些研究发现胆石的产生和隐匿性胰胆反流有一定关系[11]，其机制为通过增加胆汁黏蛋白和白蛋白来改变胆囊胆汁成分，从而促进胆石的形成。本研究表明，胆源性胰腺炎患者术中胆汁淀粉酶会有不同程度的升高，说明胰液反流入胆管，而造成ABP需要胆汁过早激活胰酶，部分患者胰胆管隔膜先天消失，胆汁胰液在伴随共同通道流出不畅的情况下相互反流，通过内镜下胆胰分流后，胆汁、胰液分别开口及流出，终止反流，术后抽取胆汁淀粉酶，恢复正常，较术前具有统计学意义（P＜0.01）。而内镜下胆胰分流可进一步治疗“隐匿性胰胆反流”[11-12]，并从根本上减少因胰胆反流形成胆管微结石而导致ABP的发生。

在胰胆管共同通道长度过长的情况下，乳头开口狭窄或者相对狭窄，胆管括约肌发育不全或功能障碍，胆胰壶腹隔膜缺失或功能缺陷，Oddi括约肌对胆胰汇合部胆汁及胰液排放的调节功能会产生一定程度的障碍，当合并Oddi括约肌痉挛或功能缺失时会加剧Oddi括约肌调节功能的障碍，而胆胰汇合部疾病如十二指肠乳头炎、乳头旁憩室、乳头过长、萎缩性乳头炎等，常引起胆胰汇合部正常解剖结构改变，引起胆胰流出道梗阻，流出道压力增高[14]。本组患者合并乳头憩室9 例（憩室旁6 例，憩室边缘1例，憩室内2例），乳头过长（壁外乳头长度≥1 cm）7例，乳头狭窄5例，乳头萎缩3例，乳头炎4例，通过纵行切开乳头括约肌，将壶腹部开口延长，对于存在乳头狭窄者，EST后用直径大于狭窄段柱形球囊进行扩张，有利于胆管小结石、胆汁及胰液的排出。本组资料中通过实施相应的内镜治疗，再次胆道造影未发现造影剂排空延迟。这说明乳头括约肌切开同时联合球囊扩张可以保持胆汁的流出通畅。EST后胆胰管共同通道缩短，合并胰管狭窄行EPS+ERPD扩张狭窄段，合并胆管、胰管末端狭窄者行EPBS联合胆管及胰管支架治疗，治疗后可观察胆管、胰管括约肌开口。由于共同通道的长度小于开口直径的一半，共同通道内难以发生结石嵌顿，胆汁和胰液各自排入肠道，进而终结胆汁胰液反流，即使胆管开口处微小结石嵌顿难以堵塞胰管开口，降低了反流的发生率。为了精确测量共同通道的长度，可测量切开刀插入距离，胰管内置入导丝或胰管支架，以确定胰胆管开口位置，防止过度切开。本研究表明，解除梗阻后，胆管炎和或胰腺炎均有好转，术后谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血清淀粉酶、血清脂肪酶、胆汁淀粉酶、胆汁淀粉酶均低于术前。

研究表明，EST可以降低胆管压力，减少了胆汁流向胆囊数量，促进胆泥流出[3]。胆囊功能正常者在实施EST/EPBD后，胆囊排空指数的增加，也将改善胆汁淤积及胆固醇过饱和状态，从一定程度上预防胆汁淤积及胆囊结晶的形成。术后随访，所有患者胰腺炎均无再发，本研究表明通过内镜治疗缩短流出道或者解除流出道不全梗阻具有以下优势：（1）可以迅速缓解症状，安全、有效、及时地治疗胆管炎、胰腺炎；（2）胆管、胰管分别开口降低胆源性胰腺炎的再发[15]；（3）降低胆管压力，促进胆泥流出；（4）从一定程度上治疗胆胰汇合部疾病，缩短流出道，解除流出道“不通”或者“通而不畅”，防止胆固醇的析出，从根本上去除胆汁淤积的病因[16]；（5）治疗隐匿性胰胆反流，防止胰液反复刺激胆管及胆囊黏膜发生癌变。ABP伴随胆囊结石或胆囊微结石的患者多个指南推荐行胆囊切除，无法行胆囊切除的患者行EST。但是不合并胆管炎及胆系梗阻的ABP行ERCP治疗仍有争议。EST不同程度地破坏了Oddi括约肌，术后存在的胆道细菌定植，生理状态下胆道压力高于肠道压力，EST术后存在功能异常造成胆道流体力学变化产生一过性的反流，仍可能发生胆系感染，但胆管末端流出通畅其远期胆管炎发生概率极低。

因此，ERCP是治疗ABP合并胆管微结石有效的方法，且具有预防胆源性胰腺炎、胆总管结石复发的作用。