qSOFA评分、MNA评分联合血清降钙原对老年重症社区获得性肺炎患者的预后预测价值

吴玉丹，吴美景，陈英诗，游英玉，符琼娥

(中南大学湘雅医学院附属海口医院呼吸与危重症医学科，海口 570208)

重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)致死率高，多因器官功能障碍所致[1]。研究表明快速序贯器官衰竭评估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)量表具有条目简单、易于理解等特点，能对器官功能障碍程度进行评估，为感染疾病患者的预后评价提供依据[2]。研究发现营养不良也与SCAP死亡有关，若机体营养状态太差，则可降低免疫力，加大并发症风险，增加死亡率[3]。而微型营养评估法(mini-nutrtional assessment，MNA)能预测营养不良风险，即便患者的血清蛋白、体质量等未见异常，也能筛出潜在营养不良者[4]。但单纯通过系统评分评价患者预后可能存在主观性，临床还需寻求客观指标予以评价。研究表明，降钙素原(procalcitonin，PCT)对感染性疾病诊断有重要意义，在机体健康状态下表达极低，当出现感染性疾病后表达上调[5。故本研究将qSOFA、MNA评分及PCT联合用于评估老年SCAP患者预后，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年4月至2020年4月于中南大学湘雅医学院附属海口医院收治的老年SCAP患者128例，研究对象均符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[6]中关于SCAP诊断标准。病原体结果：革兰阴性杆菌69株(肺炎克雷伯菌27株、铜绿假单胞菌24株、鲍曼不动杆菌15株、阴沟肠杆菌3株)，革兰阳性球菌42株(肺炎链球菌23株，金黄色葡萄球菌19例)，非典型病原体28株(军团菌16株，衣原体3株，支原体9株)。患者基线资料详见表1，其中呼吸性酸中毒因肺通气量不足及二氧化碳潴留所致。

表1 患者基线资料

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：年龄≥60岁；满足SCAP的诊断标准；病程≤48 h；首次因SCAP就诊；病例资料齐全。(2)排除标准：医院获得性肺炎；合并肺栓塞、活动性肺结核及血液系统等疾病；长期使用免疫抑制剂和激素；既往有器官移植术史；既往有心、脑血管病史；入院前3个月内有抗生素治疗史。

1.3 方法

受试者入院第1、3、7天进行评分与指标检测，根据情况给予化痰、抗感染及吸氧等处理。(1)qSOFA评分[7]：包括收缩压、呼吸频率以及格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，其总分为3分，分值越高器官损害越重。(2)MNA评分[8]：包括主观评定、人体测量、膳食评定和整体评价4个项目，共18个条目。总分30分，分值越高营养状态越好，整体Cronbach′s α系数为0.711。(3)PCT检测：采集3 ml空腹肘静脉血，离心10 min，转速3 500转/min，离心半径8 cm，分离血清，在-70℃下存放。经荧光免疫层析法测定血清PCT，试剂盒由北京中检安泰诊断科技有限公司提供。(4)英国胸科协会改良肺炎评分(confusion,uremia,respiratory, blood pressure, age 65 years，CURB-65)[9]：包括呼吸频率≥30次/min、低舒张压或收缩压、年龄、尿素>7 mmol/L、意识错乱5个项目，共5分，分值越高症状越重。(5)肺炎严重指数(pneumonia severity index，PSI)[10]评分：主要评估危险程度，其中PSI<90分为低度，90分≤ PSI ≤130分为中度，PSI>130分为高度。通过微信或电话随访4周，根据预后情况分组，随访期满死亡者纳入死亡组(n=18)，生存者纳入生存组(n=110)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组各量表评分及血清PCT水平比较

生存组第3、7天的qSOFA评分、血清PCT低于第1天，且第7天低于第3天(P<0.05)；生存组第1、3、7天的qSOFA评分、血清PCT低于死亡组，且1周的qSOFA评分、血清PCT均值也低于死亡组(P<0.05)；生存组第1、3、7天的MNA评分高于死亡组，且1周的MNA评分均值也高于死亡组(P<0.05)；生存组第1、3、7天的CURB-65、PSI评分低于死亡组，且1周的CURB-65、PSI评分均值也低于死亡组(P<0.05；表2)。

表2 2组各量表评分及血清PCT水平比较

2.2 血清PCT与qSOFA、MNA评分的相关性

以患者血清PCT以及qSOFA、MNA评分的1周均值进行相关性分析，结果显示，血清PCT与qSOFA评分呈正相关(r=0.812，P<0.05)，与MNA评分呈负相关(r=-0.785，P<0.05；图1,2)。

图1 血清PCT与qSOFA评分的线性相关图Figure 1 Linear correlation diagram of serum PCT level and qSOFA scorePCT: procalcitonin; qSOFA: quick sequential organ failure assessment.

图2 血清PCT与MNA评分的线性相关图Figure 2 Linear correlation diagram of serum PCT level and MNA scorePCT: procalcitonin; MNA: mini-nutrtional assessment.

2.3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI评分及血清PCT评估预后的价值

以患者各指标的1周均值评估短期预后，qSOFA、MNA评分及血清PCT单独与联合评估预后的AUC分别为0.712、0.705、0.722、0.862。CURB-65、PSI评分评估预后的AUC分别为0.702、0.698(图3，4；表3)。

图3 qSOFA、MNA评分及血清PCT评估患者预后的ROC曲线Figure 3 ROC curve of qSOFA, MNA score and serum PCT level in evaluating prognosis of patientsqSOFA: quick sequential organ failure assessment; MNA: mini-nutrtional assessment; PCT: procalcitonin; ROC: receiver operating characteristic.

图4 CURB-65、PSI评分评估患者预后的ROC曲线Figure 4 ROC curve of CURB-65 and PSI score in evaluating prognosis of patientsCURB-65: confusion, uremia, respiratory, blood pressure, age≥65 years; PSI: pneumonia severity index; ROC: receiver operating characteristic.

表3 qSOFA、MNA、CURB-65、PSI评分及血清PCT评估预后的价值

2.4 患者预后的Cox多元回归性分析

以表4中各变量为自变量，以预后(生存=0，死亡=1)为因变量，结果提示住院时间、呼吸性酸中毒、有创机械通气、qSOFA评分、血清PCT增高和MNA评分降低是患者预后的危险因素(P<0.05;表4)。

表4 患者预后的Cox多元回归性分析

3 讨 论

老年SCAP具有病情进展快、耐药率高、并发症多、预后差等特点，一旦合并严重脓毒症，则可致多脏器衰竭，加重病情，增加死亡风险[11]。老年SCAP患者因机体功能减退，身体基础比较薄弱，易合并营养不良，对预后也有影响。qSOFA评分是评价脏器衰竭的常用方式，对患者器官衰竭有预测作用。MNA评分则能及时对患者营养状态进行评价，尽早筛查营养不良病例，对治疗有指导意义。因考虑到评分系统的应用可能带有一定主观性，故本研究增加了血清指标(血清PCT)对老年SCAP预后进行评价。大量研究证实，血清PCT对感染性疾病的鉴别有重要意义[12]。

本研究结果提示，与死亡者相比，生存者第1、3、7天的qSOFA评分和血清PCT均降低，而MNA评分增高。qSOFA评分既往在脓毒症患者的预后评估中应用广泛，老年SCAP患者作为器官衰竭高危病例，尽早行qSOFA评分，能进一步对病情进行评价，分析死亡风险，根据病情调整治疗方案。秦秀菊等[13]发现重症监护室(intensive care unit, ICU)患者qSOFA评分越高，器官衰竭越重，死亡风险越高，与研究结论符合。MNA是评价机体营养状态的重要系统，它对营养不良风险筛查的可靠性较高，即便患者营养不良早期体质量无改变，也可通过MNA进行筛查。营养不良可致呼吸肌肌力下降，影响通气功能，致肺炎加重，不利于肺组织功能修复。MNA评分能对老年SCAP患者的机体营养情况进行评估，及时筛查营养不良风险的病例，便于干预。MNA评分越低提示营养不良风险越高，不利于肺功能恢复，可致病情进一步加重，增加死亡风险，需引起重视。血清PCT在肺炎诊断中应用广泛，研究表明当ICU患者的PCT>1.1 ng/ml时，器官衰竭、死亡风险增加，PCT急剧增高通常预示预后不良[14]。本研究中死亡患者的血清PCT增高，主要因这类患者大多伴有器官功能衰竭，肺部感染程度较重，甚至合并休克所致。

本研究发现血清PCT与qSOFA评分呈正相关，与MNA评分呈负相关(P<0.05)。血清PCT增高是老年SCAP患者病情加重的表现，这类患者的病情往往更复杂。研究表明血清PCT与肺炎严重程度呈正相关[15]。而随着肺炎程度越重，器官衰竭风险越高，即qSOFA评分越高。由此可见，血清PCT与qSOFA评分的趋势相同，二者呈正相关。MNA评分则与血清PCT及qSOFA评分相反，其分值越高，患者机体营养状态越好。尤其对老年SCAP患者而言，炎症、器官衰竭程度越重，机体基础状态越差，营养不良率越高，故血清PCT与MNA评分为负相关。本研究绘制ROC曲线，证实qSOFA、MNA评分及血清PCT对患者预后有一定评估价值，且qSOFA评分、血清PCT增高及MNA评分降低是患者预后危险因素。血清PCT、qSOFA评分越高表明机体感染程度加重，且多器官衰竭及致死率均增加。而MNA评分下降则表明患者营养不良风险高，这也是增加死亡率的重要原因。营养不良可致肺活性物质生成量及肺弹力纤维生成减少，引起肺部结构异常改变，致肋间肌、膈肌结构处于紊乱状态，还可致体液、细胞免疫紊乱，不利于病情恢复，增加死亡风险。本研究还证实，患者预后与住院时间、呼吸性酸中毒、有创机械通气也存在关联，与既往研究结论[16]基本相符。因此，在未来的SCAP治疗中，临床医师需综合考虑多种因素。

综上，临床可考虑通过对老年SCAP患者行qSOFA、MNA评分与血清PCT检测，评估患者预后。但本研究也有不足，如纳入样本量少，预后观察时间较短，未来还需弥补上述不足进行探讨。