LISA法注入肺表面活性物质对潜在呼吸机相关性肺损伤早产儿预后影响

李 杨，王利华，胡方启

安庆市立医院 儿内科，安徽 安庆 246000

近年来，早产儿的出生率随着围生期单元的建立而逐年升高，早产儿救治过程中辅助通气的应用可能引起多种并发症，呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILI)就是其中之一。VILI的临床表现包括气胸、肺间质气肿、心包积气、皮下气肿、肺水肿、张力性肺大疱等，有效预防和治疗VILI是提高机械通气治疗效果的关键[1]。有研究表明，早产儿VILI的发病与缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)、肺气管功能发育不全等密切相关[2]。PS可降低肺泡表面张力，提高肺顺应性，从而改善肺发育不良[3]。气管插管-PS-拔管技术是临床上常用的一种无创通气方法，但需反复气管插管，对未成熟肺组织、主支气管、喉头等可能造成损伤[4]。因此，《2016欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》中推荐采用LISA法注入PS，其具有对氧合影响小、成功率高、操作简单迅速等优点[5]。本研究旨在探讨LISA法注入PS对潜在VILI早产儿预后的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取安庆市立医院自2018年10月至2020年12月收治的62例新生儿呼吸窘迫综合征的早产儿为研究对象。纳入标准：胎龄≤32周或出生体质量≤1 500 g；因新生儿呼吸窘迫综合征行无创辅助通气。排除标准：存在先天性心脏病、先天性神经系统发育异常、血液系统疾病、遗传代谢性疾病或合并其他畸形；中途放弃治疗或转入其他医院。将患儿随机分入A组(n=37)和B组(n=25)。A组中，男性18例，女性19例，平均胎龄(30.44±1.03)周；B组中，男性11例，女性14例，平均胎龄(30.58±0.74)周。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患儿入院后接受循环支持、呼吸支持、肠外营养、抗感染、维持水电解质平衡等对症治疗。A组普通气管插管下注入PS(意大利凯西制药公司，3 ml：240 mg，注册证号H20140848)，推荐剂量为200 mg/kg。B组在无创持续正压通气条件下，经喉镜LISA管注入PS。

1.3 观察指标 比较两组的治疗有效率、支气管发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)发生率、呼吸机使用时间、吸氧时间、住院时间，以及治疗前后的呼气末正压、血气指标、血清炎性因子水平。血气指标包括pH值、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指数[PaO2/吸入氧体积分数(fraction of inspire oxygen，FiO2)]；血清炎性因子包括肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8。治疗效果评价[6]：显效，一般情况好转，肺病变明显吸收，动脉血气指标恢复正常，且呼吸机参数下降；有效，一般情况好转，肺病变部分吸收，动脉血气指标恢复正常或呼吸机参数下降；无效，全身状况无好转甚至恶化，动脉血气指标和呼吸机参数无明显改善，肺病变无改善或进展。

有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较 A组15例显效、13例有效、9例无效，治疗有效率为75.7%(28/37)；B组14例显效，10例有效，1例无效，治疗有效率为96.0%(24/25)。B组治疗有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后呼气末正压比较 治疗前，A组、B组呼气末正压分别为(6.89±0.83)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、(6.98±0.65)cmH2O，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组、B组呼气末正压分别为(4.39±0.65)cmH2O、(4.00±0.41)cmH2O，均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后血气指标比较 治疗前，A组、B组pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组、B组pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，且B组高于A组，PaCO2均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血气指标比较

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 治疗前，A组、B组TNF-α、IL-6、IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，A组、B组TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

2.5 两组呼吸机使用时间、吸氧时间、住院时间比较 B组呼吸机使用时间、吸氧时间、住院时间分别为(10.76±5.10)d、(16.72±8.69)d、(38.08±10.29)d，均短于A组的(15.62±8.98)d、(24.59±12.31)d、(44.03±11.69)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组BPD发生率比较 B组BPD发生率低于A组[4.0%(1/25)比24.3%(9/37)]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

LISA法最早由德国学者Verder等人提出，即使用Magill钳和喉镜将细软导管置于气管内，在经鼻持续正压通气下维持自主呼吸，将PS在几分钟内缓慢注入肺，且不需要球囊加压[7]。与传统的气管插管-PS-拔管技术和气管插管比较，LISA法具有以下优势：(1)在喉镜直视下将细管置入，操作简单迅速且成功率高，对氧合影响小[8]；(2)用细管替代气管导管避免了对气道黏膜、声带的损伤，细管可通过狭窄的声门，减少管端对声带和会厌的损伤，减少咽喉部出血及水肿，间接降低机械通气率和持续正压通气治疗的失败率；(3)PS注入过程中不需要人工气囊加压通气，可避免人工加压通气时压力过高导致的肺气压伤，降低机械通气率，还能够避免通气不足或过度通气对早产儿脑血流的骤然改变，降低VILI的发生风险；(4)不需镇静，避免自主呼吸被抑制，降低机械通气率，降低肺损伤风险；(5)在一定呼气末正压下进行，自主呼吸给药有助于PS在肺快速弥散，可改善肺顺应性[9-10]。

本研究结果显示：治疗后，A组、B组呼气末正压、PaCO2均低于治疗前，且B组低于A组，pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，且B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，LISA法注入PS可减轻肺组织损伤，改善患儿呼吸功能。机械通气属于侵入性操作，会引起气管局部炎症反应，监测TNF-α、IL-6、IL-8水平可判断病情进展情况[11]。本研究结果中：治疗后，A组、B组TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，LISA法注入PS可抑制炎性因子释放，利于预后。

综上所述，LISA法注入PS可改善潜在VILI早产儿氧合，缓解局部炎症反应，降低BPD发生率，促进恢复。