尺动脉腕上皮支降支小鱼际皮瓣的解剖学基础

徐丹，刘鹏，郑雪峰，曹敏，丁自海，艾旭光

1.许昌学院，河南 许昌 461000；2.广州红十字会医院，广州 510220；3.暨南大学基础医学院，广州 510632；4.南方医科大学，广州 510515

手掌心皮肤缺损，要选用相匹配的理想皮瓣供区较为困难。在过去的20多年中,以尺动脉腕上皮支降支为蒂的小鱼际皮瓣修复手指、手背的皮肤缺损在临床上广泛应用[1～7]。一些作者虽然对尺动脉腕上皮支降支在小鱼际处的皮支分布有所观测[6-9]，但对降支在该区交通支的走行和分布规律没有针对性的观测，无法利用该区皮瓣转位修复手掌心的皮肤缺损。早在1988年，kinoshita等报道了尺动脉腕上皮支降支小鱼际皮瓣筋膜蒂转位修复手掌心皮肤缺损的临床应用，但缺少相关详细的应用解剖学资料[10]。因此，我们在过去研究的基础上[9]，采用改良的血管灌注、铸型解剖技术，对尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区的分支、走行、分布和吻合形式进行解剖观测，希望为尺动脉腕上皮支降支小鱼际皮瓣转位修复手掌心小面积皮肤缺损提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 采用42侧成年上肢新鲜标本（男20侧，女22侧，年龄30～65岁，平均50岁），排除上肢畸形、血管性疾病、上肢手术及外伤史。标本由南方医科大学微创外科解剖学研究所和育林科教设备有限公司提供。

1.1.2 手术显微镜(Leica M520 F40)、显微器械、普通手术器械、游标卡尺(精确度为0.01 mm，哈尔滨量具刃具集团有限公司数显卡尺)、数码相机(佳能50D)。

灌注材料为红色乳胶和ABS（丙烯腈-丁二烯-苯乙烯的聚合物）。

1.2 方法

1.2.1 新鲜标本解剖和观测 28侧新鲜标本,经肱动脉插管，灌注红色乳胶，数天后在手掌侧豌豆骨到第4、5指指蹼间连线（小鱼际纵向中线）做一纵形切口,分别向桡、尺侧掀起皮肤,显露尺动脉腕上皮支降支，在手术显微镜下解剖出皮支和交通支。将上述连线分为三等份，观测降支各皮支和交通支在各等份发出的支数，各分支起始处的直径、走行、分布和吻合形式。解剖清楚各分支后，选择合适的分支为蒂，在皮支分布范围内模拟切取皮瓣。拍摄观测结构。

1.2.2 铸型标本制作和观察 14侧新鲜标本，经肱动脉灌注ABS,此后每隔2 h补充灌注1次，共补3次。数天后将标本浸泡在盐酸中腐蚀、冲洗，观察降支各分支的走行、分布和吻合部位。拍摄观测结构。

1.3 数据统计分析

直径>0.1 mm的皮支和交通支纳入测量范围。计数皮支和交通支的数目，计量其直径。采用SPSS 22.0统计软件对所获得的数据进行统计学分析，所有参数测量结果以()表示。

2 结果

2.1 尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区的分支

尺动脉腕上皮支降支分出后下行，沿途发出皮支和交通支。每侧皮支6.8支，长（1.80±0.60）cm，直径（0.23±0.10）mm，向掌侧的分支多于向背侧的分支(1.5∶1)。直径大于0.3 mm的皮支掌侧的多于背侧的(2∶1)(图1～4)。其中降支在远1/3段发出的皮支有2.3支，多集中在第5掌骨颈前面；中1/3段皮支有2.1支，多集中在第5掌骨体前面；近1/3段皮支有2.4支，多集中在第5掌骨基底前面。皮支大多数分布于连线内侧2 cm、外侧1 cm范围内，各皮支在小鱼际浅筋膜内又分出升支和降支，升支走向近端，降支走向远端，与相邻的降支和升支吻合，形成纵行方向的1～2级皮支链（图1，2）。

图1 尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区的分支（手掌面观）1.尺动脉腕上皮支降支 2.皮支 3.交通支 4.小鱼际肌Fig.1 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(palm-view)1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,hypothenar muscles

2.2 尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区的交通支

尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区每侧发出交通支7.7支，其中远1/3段3.1支，中1/3段2.3支，近1/3段2.3支。交通支长（1.60±0.50）cm，直径（0.16±0.06）mm，向深部与尺动脉掌深支起始部、掌浅弓尺侧缘、尺侧指掌侧总动脉或小指尺掌侧动脉吻合（图1，2，5），其中在近1/3和远1/3段各有1～2支直径约0.3 mm的大交通支，稍行分离，可获得长度（1.50±0.70）cm的血管蒂。交通支与皮支在小鱼际内有广泛吻合。

3 讨论

3.1 小鱼际皮瓣转位修复手掌心皮肤缺损的解剖学基础

过去小鱼际皮瓣主要用于修复指掌侧或小指尺侧皮肤缺损，随着显微外科技术的不断提高，根据不用重要的组织和部位修复非重要组织和部位的原则，手指或手背的皮肤缺损完全可以选用手之外的供区，采用吻合血管的皮瓣移植进行修复。而手心皮肤具有较厚、无毛、无皮脂腺等特点，使用其他部位皮肤进行修复，功能和外观常无法达到满意效果。手掌心小范围的皮肤缺损需要相匹配的皮肤修复，即同源皮肤，如手掌次要部位皮肤，或足底内侧皮肤，才能较好的恢复手掌的把握功能。但足底皮肤移植到手掌，对年轻医师来讲技术难度较大。小鱼际皮肤与掌心皮肤同源，转位也更加安全。

图2 尺动脉腕上皮支降支在小鱼际区的分支（铸型）A:左手小鱼际区血管分布 B:右手小鱼际区血管分布 1.尺动脉腕上皮支降支 2.皮支和交通支在小鱼际区构成的血管链Fig.2 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(cast mold)A:Vascular distribution in the hypothenar region of the left hand;B:Vascular distribution in the hypothenar region of the right hand;1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,vessel chain formed by cutaneous branches and communicating branches

图3 降支发出的皮支(掌侧观) 1.小鱼际皮瓣 2.皮支 3.手掌掌侧Fig.3 Cutaneous branches of descending branch(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,palm side of the hand

图4 降支发出的皮支和交通支(背侧观) 1.小鱼际皮瓣 2.皮支 3.交通支 4.手掌背侧Fig.4 Cutaneous branches and communicating branches of descending branch(dorsal view)1,Hypothenar flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,dorsal side of the hand

图5 降支近、远侧交通支与深部动脉吻合(掌侧面观) 1.小鱼际皮瓣 2.皮支 3.交通支Fig.5 Proximal and distal communicating branches of descending branch anatomosed with deep artery(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches

Kinoshita和Kojima等[10]利用小鱼际区丰富的筋膜血管网，切取筋膜蒂小鱼际皮瓣修复掌心部皮肤缺损获得成功。但由于筋膜蒂较宽（8 mm），转位较为困难。尺动脉腕上皮支于豌豆骨上3～5 cm处起自于尺动脉，主干长1～2 cm，下行至近排腕骨上、下方约1 cm范围内分为上行支和下行支。上行支较短，上行1～3 cm后与尺动脉尺侧皮支吻合。下行支下行至远侧腕横纹平面后，开始向小鱼际分出皮支，主要分布于掌侧皮肤；同时向深部发出交通支，与尺动脉掌深支、掌浅弓尺侧缘、尺侧指掌侧总动脉和小指尺掌侧动脉吻合，在切取小鱼际皮瓣时这些交通支可作为理想的转位血管蒂。过去主要只对降支的走行和皮支发出的部位、数量进行观测，较少对降支向深部走行的交通支进行深入地观测和分析[2，5-7]。如针对性地采用交通支蒂转位修复手掌心缺损，会使手术更加方便和安全。我们在解剖观测中发现，降支有数支交通支，特别是在近、远1/3段各有1～2支直径约0.3 mm的大交通支，稍做分离，可获得长约2 cm的血管蒂,能满足血管蒂转位长度和直径的需求，而且转位修复要比远位移植难度小的多。以这两个交通支为旋转中心，能制作顺行或逆行小鱼际皮瓣，较适宜修复手掌心小范围皮肤缺损。

由于铸型标本比乳胶灌注标本能更好地显示腕上皮支降支的分支和交通支发出的部位、走行，各分支间的吻合以及交通支与深部动脉的吻合情况，故本研究能比以往文献[2,6-8]更清晰地认识和理解该皮瓣的血供规律。

3.2 小鱼际皮瓣的设计与切取

小鱼际皮瓣用于修复手指等部位皮肤缺损的设计和切取已有诸多报道[1-7]，大多数都是以尺动脉腕上皮支降支为蒂设计顺行或逆行小鱼际皮瓣，皮瓣面积大小不等。而我们对降支发出的小鱼际交通支进行观测发现，以降支交通支为皮瓣供血，设计顺行或逆行的小鱼际皮瓣转位，修复手掌心小范围皮肤缺损，优于其他部位的皮瓣。降支的皮支分布于小鱼际纵向中线内、外侧各1～2 cm范围内，各皮支在小鱼际浅筋膜内相互吻合，形成1～2级皮支链。交通支与深部尺动脉掌深支、掌浅弓尺侧缘、尺侧指掌侧总动脉或小指尺掌侧动脉的分支吻合，远侧最大交通支约在第5掌骨颈前面，作为旋转血管蒂，切断降支近段和近侧交通支，形成逆行小鱼际皮瓣，可用于修复手掌心远1/3部皮肤缺损；近侧最大交通支约在第5掌骨基底前面，作为旋转血管蒂，切断降支远段和远侧交通支，形成顺行小鱼际皮瓣，可用于修复手掌心近1/3部皮肤缺损。可切取的皮瓣面积约2×2 cm或2×3 cm。切取皮瓣时,可根据交通支分布的解剖特点，先在第5掌骨基底部或颈部找出交通支，然后根据缺损部位的情况切取相应大小的皮瓣。如交通支变异，可利用皮瓣远、近端较大的皮支作为血管蒂，但血管蒂的长度和直径可能受限，只能做成类似Kinoshita的筋膜蒂术式。

3.3 小鱼际皮瓣修复手掌心皮肤缺损的优点与不足

3.3.1 优点：①小鱼际皮瓣与手掌心皮肤组织同源，皮质好，有利于功能和外形恢复；②手术操作简便，易于转位；③该皮瓣依靠交通支供血，交通支即与深部血管相交通，又与皮瓣内的各皮支构成皮支链，有充足的血供保障；④远、近段的交通支血管蒂位置较恒定、表浅，易于解剖；⑤切取的皮瓣较小，供区可直接缝合，损伤小。

3.3.2 不足：①血管变异无处不在，术前超声多普勒探测降支必不可少；②皮瓣切取后，小鱼际区可能留下一小瘢痕，写字或操作电脑时，手掌尺侧触及桌面时可能会有不适感。

因此，如非必需，尽可能不采用此皮瓣。但当供区条件差不适合做游离移植、皮肤缺损较小，年轻医生无法完成游离皮瓣移植或找不到合适的游离皮瓣时，小鱼际皮瓣可作为一种良好的修复手段。严格掌握适应症，尽量减小切取范围，可降低对供区的损伤。