锁骨上入路内窥镜手术治疗胸廓出口综合征的应用解剖及临床应用

魏瑞鸿，庄永青，刘英男，温桂芬，柯燕娜，刘志东 陈纯玲，黄杰滔，刘兆康，徐滔，劳杰

1.深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院）手显微血管外科，广东 深圳 518020；2.深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院）手术室，广东 深圳 518020；3.复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040

胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome，TOS）又称臂丛神经血管受压征，临床表现为胸廓出口处臂丛神经和锁骨下动、静脉受压，患者有上肢和颈肩部疼痛、麻木、无力，甚至肢体缺血等症状[1,2]。胸廓出口综合征手术方式包括斜角肌切断术、第1肋切除术、颈肋切除术等[3]。随着内窥镜在周围神经卡压疾病中的应用，内窥镜下胸廓综合征的治疗也在逐步探索及发展，目前国内主要采用内窥镜辅助切断痉挛紧张的前、中、后斜角肌的腱性结构及异常索带组织[4]，以解除臂丛神经血管受压，其入路方式有锁骨下入路[5]和腋下入路[6]。笔者于2016年3月至2020年3月，选取5具10侧防腐成人标本，对颈外侧区及颈前区结构进行解剖学研究；选取1具2侧新鲜成人标本，模拟锁骨上入路内窥镜手术，探明锁骨上入路内窥镜手术治疗胸廓出口综合征最合适的手术入路点及镜下操作层面，证实锁骨上入路内窥镜手术安全有效；在解剖研究及标本模拟手术基础上，临床行锁骨上入路内窥镜手术5例，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 解剖学实验 5具10侧防腐成人标本、1具2侧新鲜成人标本（由南方医科大学解剖学教研室提供）。手术器械包括直径4mm30°STORZ内窥镜（KARLSTORZ-ENDOSKOPE）及配套设备（内窥镜摄像系统）、配套器械（扩张器、金属铲状镜鞘、剥离子、隧道钳、探针）、游标卡尺等。

1.1.2 临床研究 胸廓出口综合征患者5例，男2例，女3例，年龄32～55岁，平均41岁，病程3个月～4年，临床表现为上肢疼痛、麻木、无力。其中臂丛神经上干受压型1例，臂丛神经下干受压型3例，全臂丛神经受压型1例。

1.2 方法

1.2.1 解剖学观察 取防腐成人标本，在颈前区及颈外侧区进行皮肤切开，分离皮下组织，暴露颈阔肌，在锁骨上水平将颈阔肌离断，暴露胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头处离断，将胸锁乳突肌掀起，分离颈横动脉（锁骨下动脉分支），观察到在臂丛神经上方颈横动脉分为颈浅动脉和肩胛背动脉。在前、中斜角肌间隙游离臂丛神经，可观察到C5、C6、C7、C8、T1等结构。测量乳突至胸骨头长度，测量胸锁乳突肌胸骨头到胸锁乳突肌后缘与C5神经根部交点之间的距离。经过解剖观察与测量分析，初步确定手术入路点及镜下操作层面，测量该入路点与臂丛神经、颈横动脉距离，明确该路径是否利于内窥镜下操作，是否存在易损伤的神经血管组织。取新鲜成人标本，模拟锁骨上入路内窥镜手术操作，循该入路点及路径插入内窥镜进行前、中、后斜角肌切开及臂丛神经松解，证实锁骨上入路安全可行，同时通过内窥镜进行臂丛神经血管观察，见图1。

图1 胸廓出口处臂丛神经血管解剖研究A：显露颈阔肌 B：露胸锁乳突肌 C：露臂丛神经及颈横动脉 D：测量胸锁乳突肌长度E：量锁骨上入路点到臂丛神经根距离Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexusand subclavian artery was complete released

1.2.2 临床手术 根据上述解剖学研究结果，采用锁骨上入路手术，内窥镜下切断部分痉挛紧张的前、中、后斜角肌的腱性结构及异常索带组织，松解臂丛神经血管。①摆好体位，头偏向健侧60°轻微后仰，标记手术入路点为胸骨头至乳突全长60%处与胸锁乳突肌后缘的交点。②调试STORZ内窥镜系统，于锁骨上入路点处行1.5cm切口，分离皮下组织及颈阔肌，到达颈阔肌下方后，用扩张器撑开皮肤及颈阔肌，将内窥镜用配套的金属铲状镜鞘套好后于入路点进入操作层面。③用金属铲状镜鞘将颈阔肌挑起，形成镜下可视的操作腔隙，探查颈横动脉，予以保护，并在该动脉深层进行组织松解、分离，在镜视下用组织钳行钝性分离，暴露前、中、后斜角肌及臂丛神经，用探针辨别组织，剪刀剪断前、中、后斜角肌的腱膜及异常的索带组织，观察臂丛神经是否存在卡压组织，可使用显微器械进行神经松解。④臂丛神经彻底松解后，取出内窥镜及扩张器，缝合颈阔肌，切口行皮下缝合，见图2。

图2 临床内窥镜手术主要步骤视图 A：显露颈阔肌下方脂肪垫 B：离颈横动脉 C：露臂丛神经及斜角肌 D：露臂丛神经E：断斜角肌腱性组织 F：彻底松解臂丛神经及锁骨下动脉Fig.2 Endoscopic view of clinical endoscopic surgery A:Fat pad under platysmawas exposed;B:Transverse carotid artery free was exposed;C:Brachial plexus and scalenus was exposed;D:Brachial plexus was exposed;E:Oblique angle tendinous tissue was cut;F:Brachial plexus and subclavian artery was complete released

1.2.3 疗效评价 术后随访12～36个月，按Roos评定标准[7]进行疗效评定。

2 结果

2.1 解剖研究结果

2.1.1 锁骨上入路点 以胸骨头至乳突全长60%处与胸锁乳突肌后缘的交点作为内窥镜手术锁骨上入路点，其与C5神经根上缘距离为（0.99±0.20）cm，与颈横动脉距离为（1.54±0.30）cm，该锁骨上入路点靠近臂丛神经根上缘，镜下腔隙空间充足，利于术中操作。

2.1.2 标本模拟手术 锁骨上入路内窥镜手术可以有效达到切断痉挛紧张的前、中、后斜角肌的腱性结构及异常索带组织，解除臂丛神经血管受压。

2.2 临床应用效果 临床应用锁骨上入路内窥镜手术治疗胸廓出口综合征5例，术后1月存在肢体麻木、无力情况2例，予以神经肌肉电刺激治疗，3～4个月后症状消失。全部病例随访12～36个月，按Roos评定标准[7]进行疗效评定，优4例，良1例，优良率为100%。

2.3 典型病例

患者女性，32岁，左上肢麻木、乏力半年，以左环、小指为重，查体左前臂内侧皮肤及左手各指皮肤感觉减退，左手握力减退，约3+级，Wright试验（+），Adson实验（+），Hoffman征（-）。颈椎X线片未见异常。肌电图检查：C5、C6、C7、C8、T1神经根受压，以C8、T1为重，符合胸廓出口综合征电生理表现。诊断为左侧胸廓出口综合征（全臂丛神经受压型）。2017年8月行锁骨上入路内窥镜下臂丛神经松解术，切断痉挛紧张的前、中、后斜角肌的腱性结构及异常索带组织。手术顺利，术中无神经血管损伤及胸膜破裂等并发症。术后左手握力及皮肤感觉均恢复正常，予神经肌肉电刺激、手功能训练等常规治疗，见图3。

图3 典型病例内窥镜手术入路点 A：手术切口长度约1.5 cm B：术后3 d切口情况 C：后3个月复诊瘢痕细小Fig.3 Typical approach points for endoscopic surgery A:Incision length was 1.5 cm;B:Incision situation 3 days after operation;C:The re-examination 3 months after operation showed small scar

3 讨论

3.1 锁骨上入路内窥镜手术治疗胸廓出口综合征的解剖基础

本研究发现，前、中斜角肌起点处可观察到腱性结构包绕臂丛神经C5～6神经根，后斜角肌位于臂丛神经下方，从C5～T1神经根部延续到上、中、下干，靠近下干区域可观察到腱性结构，前、中、后斜角肌的压迫是引起胸廓出口综合征的主要原因，可采用前、中、后斜角肌腱性结构切断解除臂丛神经血管受压。通过测量统计，胸骨头至乳突全长60%处与胸锁乳突肌后缘的交点，其与C5神经根上缘距离为（0.99±0.20）cm，与颈横动脉距离为（1.54±0.30）cm，靠近臂丛神经根上缘，由该点进入颈阔肌下方，分离提起颈阔肌，形成的腔隙内可观察到臂丛神经根穿出前、中斜角肌间隙及臂丛神经上、中、下干[8]。

3.2 锁骨上入路内窥镜手术治疗胸廓出口综合征要点

3.2.1 手术入路点选择 胸廓出口综合征实施内窥镜手术入路点选择非常关键，要求镜下可以显露臂丛神经根穿出前、中斜角肌间隙的区域并有合适的空间进行操作。本研究经过解剖实验多点分组比较及临床验证，确认胸骨头至乳突全长60%处与胸锁乳突肌后缘的交点作为锁骨上入路内窥镜手术入路点较合适，通过该入路点进行操作，可顺利切断前、中、后斜角肌，对臂丛神经根进行有效松解，内窥镜下可观察到锁骨下动脉、颈肋、第1肋骨等结构，便于进行颈肋部分切除等操作。

3.2.2 术中及术后注意事项 ①术中臂丛神经松解须彻底。切断前、中、后斜角肌腱性结构，内窥镜下观察臂丛神经是否仍存在卡压点，用神经探针沿臂丛神经表面可顺利滑动，未遇到明显阻力，推动臂丛神经无明显张力增大，表示臂丛神经操作区域内受压组织已松解。②术中应避免神经、血管损伤。术者须熟练掌握臂丛神经血管走形的解剖特点及可能存在的变异，术中操作轻柔，注意保护臂丛神经及锁骨下动、静脉，减少对臂丛神经的牵拉，尽量在可视范围内操作，避免视野盲区的损伤。③并发症的预防及处理。在处理臂丛神经下干下方的腱性及卡压组织时，容易引起胸腔顶部胸膜的损伤，操作过程中应注意器械不宜进入过深，如果发现胸膜有破裂应进行修补，怀疑损伤脏层胸膜时应进行胸腔引流[9]；颈部组织淋巴管及血管丰富，应避免乳糜漏、淋巴积液、血肿的发生，手术中注意止血、离断组织结扎。

3.3 胸廓出口综合征内窥镜手术应用进展

内窥镜在周围神经卡压征治疗领域应用日益广泛[10～12]，内窥镜辅助胸廓出口综合征的治疗也在探索及发展。依据关于胸廓出口处臂丛神经血管的解剖研究，目前应用内窥镜手术治疗胸廓出口综合征的入路方式有锁骨下入路和腋下入路，术中采用切断前、中、后斜角肌腱性结构或切除第1肋以解除臂丛神经血管受压[5,6]。本研究进行了胸廓出口处臂丛神经血管的相关解剖研究后，认为锁骨上入路临床应用安全有效，据此进行锁骨上入路内窥镜手术5例，术后肢体麻木、乏力症状消失或明显改善，手术瘢痕细小，随访12～36个月，按照Roos评定标准[7]，优4例，良1例，优良率100%。

综上，内窥镜应用于胸廓出口综合征的治疗具有疗效好，术后恢复时间短、瘢痕小等优点。